张良英教授辨治肺子宫内膜异位症经验初探*

卜德艳，岳胜难，姜丽娟 指导:张良英

(1．云南中医学院第一附属医院，云南昆明 650021;2．云南中医学院，云南昆明 650500)

肺子宫内膜异位症是妇科罕见难治疾病，云南省妇科名中医张良英教授临证50年至今遇到了5例患者，均采用分期与辨证结合、中医与西医理论结合的方法治疗，取得了满意疗效。笔者作为全国第四批老中医学术经验继承人，现将导师辨治该病的经验介绍如下:

1 病因病机

现代医学对肺子宫内膜异位症发生的病因病机目前尚未定论，不少学者提出［1］子宫内膜通过静脉或淋巴播散到肺所致，而肺的粘膜可能对卵巢分泌的雌激素较为敏感，雌激素可使其毛细血管扩张，脆性增强，因而肺毛细血管随雌激素的周期性改变也发生周期性破裂出血。故本病往往因病情复杂，而日久失治，病程长，证型错综。

“肺子宫内膜异位症”在中医学中无此病名记载，根据临床表现可称“经行咯血”。导师倾向于以上学说对该病的解释，认为此类患者可因久病难愈，久病易伤阴，肺肾阴虚，虚火妄动，失于潜藏，经行之际，冲气旺盛，挟虚火上逆，灼伤肺络故经期咯血。也可因患病失治日久，肝气郁滞，疏泄失司，血行不畅，使冲任胞脉瘀阻。经期血海充盈，愈发加重气滞和血瘀，血行不畅，一方面不循经从下走，反上逆自肺而出发为咯血，另一方面，经络不通，不通则痛，多并发痛经。

2 治则治法

导师指出，肺子宫内膜异位症是围绕月经呈周期性变化的疾病，故治疗时不论其证型多复杂，都应紧紧抓住月经周期性变化时的生理特点并结合西医的病因病理分期辨证施治。如此既能扬中医之长，又能使中医辨证论治更加完善，将复杂的疾病简单化。具体治法如下:

2.1 月经前期

2.1.1 肺肾阴虚证

患者除经期咯血外，可见体型瘦削，两颧潮红，腰酸盗汗，干咳少痰或无痰，舌红少苔，脉细数。导师治以滋阴清热，润肺顺气，和血止血，自拟百合内异饮 (百合、百部、麦冬、枸杞、炒黄芩、白茅根、白及、川牛膝、香附、当归、白芍、党参、茯苓、白术、甘草)。方中百合养阴润肺为君药;百部润肺止咳，麦冬养阴润肺，枸杞既滋肾阴又能润肺，炒黄芩、白茅根、清热凉血止血，白及收敛止血，川牛膝引血归经，香附舒肝顺气，当归、白芍养血和血共为臣药;党参、茯苓、白术组成四君子汤，因久病，治当健脾益气扶正，共为佐药;甘草调和诸药，为使药。全方共奏滋阴清热，润肺顺气，和血止血，引血归经之效。若血瘀痛经，加元胡活血行气止痛;血热经量多加藕节、仙鹤草凉血止血;胸闷加青皮、枳壳宽胸行气;干咳加炙紫菀润肺止咳。

2.1.2 气滞血瘀证

患者除经期咯血外，经量或多或少，色黯，夹血块，痛经，舌质黯，脉弦涩。导师治以活血祛瘀，行气止痛，引血归经，方用王清任膈下逐瘀汤加白及收敛止血，川牛膝引血下行。

2.2 月经后期

月经干净后正是子宫内膜增生期，此期应抑制异位内膜的增生，治以活血消异，行气化瘀。导师自拟消异汤 (紫草、丹参、桃仁、三棱、牡蛎、桔核、夏枯草、浙贝、荔枝核、鸡内金、川楝子、台乌、枳壳、桂枝、炙黄芪、当归、甘草)。方中紫草清热凉血活血，对抗子宫内膜，为君药;丹参、桃仁、三棱活血祛瘀，牡蛎、桔核、夏枯草、浙贝、荔枝核、鸡内金散结消异，川楝子、台乌、枳壳行气顺气，共为臣药;桂枝温经通利血脉助瘀血消散，炙黄芪、当归益气养血，共为佐药;甘草调和诸药，为使药。现代药理研究表明:活血化瘀药能改善盆腔微循环，促进血肿、包块吸收，防止组织粘连，能增强毛细血管通透性，促进纤维蛋白溶解，具有抗炎、消肿、解痉镇痛、抑制异位内膜增生之功，而且能改善血液变性，提高红细胞及血小板表面电荷而达到解聚作用［2］。

3 典型病案

初诊:宋某，女，31岁，楚雄某幼儿园，于2010年3月25日以“经行咯血2月”来诊。患者就诊前8个月反复咳嗽，久治不愈。上月月经第2天出现咯血，色暗红，开始量约10ml，之后量渐减少，西医诊断为“肺炎”，给“抗炎治疗”，月经干净咯血即止。但本月月经第2天再次出现上症，同时伴两颧潮红，腰痠盗汗，干咳少痰或无痰，舌红少苔，脉细数。平时月经周期30d，经期4～5d，量多，偶痛经。末次月经3月2日。咯血时外院胸部CT示:右肺尖后段见渗出灶。月经干净后复查右肺尖渗出灶消失。结核菌素检查、支气管纤维镜检查、血常规检查均无异常。西医诊断:肺子宫内膜异位症;中医诊断:经行咯血 (肺肾阴虚证)。导师分期处方用药，现为经前，治以滋阴清热，润肺顺气，和血止血，自拟百合内异饮:百合15g，百部12g，麦冬15g，枸杞15g，炒黄芩10g，白茅根15g，白及10g，川牛膝 15g，香附10g，当归15g，白芍15g，党参15g，茯苓15g，白术10g，前胡10g，甘草6g，3剂，水煎内服，每剂服2d，每天服2次。另自拟消异汤:紫草10g，丹参15g，三棱10g，桃仁10g，牡蛎15g，鸡内金10g，荔枝核15g，浙贝12g，夏枯草 15g，桔核10g，川楝子10g，台乌10g，枳壳10g，桂枝15g，炙口芪30g，当归15g，甘草6g，4剂。于月经干净后服用，服法同前。二诊:月经第2天仍咯血，但量较前明显减少，其余诸症均减，舌脉同前。守上两方再服2月。三诊:月经期仅咯血1～2次，咯血量约2mL，月经量已正常，但服药后时感胃脘部冷痛，守百合内异饮不变，在消异汤中加砂仁10g，再服2月。四诊:患者本月月经已无咯血，体无不适，守方巩固治疗2月，之后随访半年均无咯血。

【按】患者因久病耗伤肺肾之阴，虚火妄动，失于潜藏，经行之际，冲气旺盛，挟虚火上逆，灼伤肺络致经期咯血。导师于经前辩证施治，拟百合内异饮，治以滋阴清热，润肺顺气，和血止血。经净之后根据本病的病因病理，正是子宫内膜增生期，此期应抑制异位内膜的增生，拟消异汤，以化瘀消异，行气活血，抑制异位内膜增生，促进血肿、包块吸收，防止组织粘连。经一、二诊后，患者时感胃脘部冷痛，考虑到活血化瘀药多性味寒凉，故三诊时加性温之砂仁温胃止痛。药后，异消瘀化而病愈。

［1］乐杰．妇产科学．(第7版)［M］．北京:人民卫生出版社，2008:326．

［2］陈可冀，欧兴长．活血化瘀药化学药理与临床［M］．济南:山东科学技术出版社，1995:285．