疼痛评估管理信息化在癌痛规范化示范病房中的应用

冯 丹 张 庆 周 俊 陈 萍

癌症是当代严重威胁人类健康和生命的疾病之一，发病率呈逐年上升的趋势，早期癌症患者约30%有不同程度的疼痛，晚期癌症患者约60%～90%发生疼痛，而50%左右为剧烈疼痛［1］。癌痛给患者的躯体、精神、心理等造成不同程度影响。随着疼痛学的发展，疼痛护理工作日益受到国内外有关专家的重视，国际上已将疼痛列为第五生命体征［2］，并有将疼痛与体温、脉搏、呼吸和血压共同对所有患者进行评估和记录的趋势［3］。我国卫生部于2011年提出在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”，根据等级医院评审及“示范病房创建”要求，对癌痛患者动态评估率不低于90%。

在2013年国务院发布的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中明确指出，要推进医疗卫生信息化建设，加强顶层设计，统筹制定医疗卫生信息化相关业务规范和信息共享安全管理体系，促进区域卫生信息平台建设。而我国大部分医院的管理机制仍然是以医疗为主体，2011年我国医改工作的重要内容为促进以电子病历为核心的医院信息化建设［4］。计算机技术应用在疼痛评估、护理记录等护理文书上目前比较薄弱，甚至完全游离于信息系统之外［5］。疼痛护理停留在手工记录，这种模式不但加重了护理人员的工作量，整个表格涂改、填写潦草使得统计数据准确性难以保证，这就需要高效率的数据收集手段，需要借助高容量、高速的数据介质和数据库。本科现将疼痛评估管理信息化平台外挂于院内军字一号系统，自动储存的疼痛数据嵌入患者住院信息数据库，使患者疼痛评估、记录、监督、查阅、统计、保存更加科学化；特别是危重患者的疼痛护理质量将实行及时有效的院内网络监督。将患者的疼痛信息最大限度的采集、存储、利用、共享，并且实现医院内部资源最有效的利用和疼痛评估流程最大限度的优化，进一步完善医院信息体系。

1 疼痛评估信息化

在癌痛规范化示范病房创建中，对癌痛患者的吗啡药物滴定、疼痛动态评估、药物不良反应观察、护理措施、体温-疼痛单等信息分别设计成表单，相关程序工程师对所有表单进行数据处理，构建成疼痛评估软件，外挂于院内军字一号系统并与之进行信息对接，护理人员通过该软件平台对所有癌痛患者建立初步的疼痛档案，实现疼痛动态管理及护理（图1）。

图1 疼痛评估管理信息化流程图Figure1 Informationization flow chart for pain assessment management

1.1 体温-疼痛单

体温疼痛单是诊疗、护理、质量管理和流程控制的重要参考文件［6］，以1周为周期将各类数据自动生成直观的趋势图，记录患者主要的生命体征和疼痛强度以及某些主要事件信息，并展现患者疼痛治疗后疼痛控制情况（图2）。便于医护人员迅速了解疾病或疼痛的发生、发展与转归，并为预防、诊断、治疗和护理寻找依据［7］。

1.2 疼痛评估表

疼痛评估表眉栏处患者的相关信息由系统自动生成（图3），而导致患者疼痛的原因由主管医师填写。其下为人体简表图的正反面，根据患者疼痛部位点击人体简表图的相应部位，系统自动在图表上用“×”描述。并自行选择旁边的疼痛性质（可多选和自行描述）。其下的表格为患者1周的疼痛评估表，记录患者数字评估法（Numerical Rating Scale，NRS）≤6分的疼痛数据。评估时间与护士测体温的时间同步。夜间评估时段护士可进行回顾性评估，以不影响患者夜间休息为原则。并在相应的时间点表格下方根据备注选项记录长期、临时用药的药物名称、剂量、途径、频次等。系统自动生成疼痛曲线图和每日疼痛平均分。

1.3 疼痛护理表

疼痛护理表主要记录疼痛护理措施和药物治疗后的不良反应。护士根据患者出现便秘、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应和采取的宣教、安慰患者、通知医生等护理措施，在相应的项目内用√标注，执行者在栏目末端签名确认。表格简单实用，操作性强，便于浏览，极大的方便了医护人员及时了解患者疼痛治疗的相关情况，为疼痛的连续性治疗和动态评估提供参考依据。

图2 体温-疼痛单Figure2 Evaluation sheet of body temperature and pain

1.4 重度疼痛表

重度疼痛表主要用于疼痛患者的药物滴定或疼痛NRS≥7的患者（图4）。本表格眉栏处记录疼痛开始和结束时间。实行24 h不间断评估，1 h评估1次。具体的时间点由护士在系统信息录入处生成。同时也可在相应的时间点根据备注选项选择临时药物的名称、剂量、途径等。医师可根据患者24 h止痛药物的用量和疼痛控制情况及时调整治疗方案，及时有效的控制疼痛。

图3 疼痛评估表Figure3 Pain assessment form for the demented elderly

图4 重度疼痛表Figure4 Evaluation sheet of severe pain

2 实施体会

2.1 疼痛评估系统运用的直观效应

本研究是在查阅文献及借鉴他人研究基础上，将各项表单本土化［8］，将患者的疼痛数据与患者的体温、脉搏、呼吸、血压等主要生命体征进行融合搭建，在医务人员翻看体温疼痛单这一页时，体温曲线和疼痛曲线同时展现，一目了然，其连续性和动态变化是有明显的提示作用。同时，将患者的疼痛程度进行分级评估，统一采用NRS数字评估法，记录患者疼痛处理时间和方式，直观显示疼痛处理后效果，结合疼痛护理措施和止痛药物不良反应记录进行系统性展现。避免了传统体温单和疼痛评估时出现的画图不准确、涂改、错填漏填、信息不符、字迹潦草等情况。同时，病历中各项护理相关表单的准确、美观度在医疗举证环节中也更具有法律说服力［9］。

2.2 疼痛评估系统的运用价值

2.2.1 优化疼痛评估流程且节约成本 本研究组根据2010年《办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》［10］要求，结合本科具体临床需求，对疼痛评估系统进行设计。传统的疼痛纸质记录文档翻阅较慢，保存时间较短，需专门人员管理，存储占用大量物理空间，成本较高，对疼痛评估、护理和疗效未起到实时跟踪的目的。疼痛评估系统的设计和运用是将癌痛患者的入院评估、吗啡药物滴定、疼痛动态评估、药物不良反应观察、护理措施、体温-疼痛记录单等信息进行数据处理，建立患者疼痛档案，实行疼痛信息化管理。实现实时跟踪、历史查阅、直观对比分析，通过疼痛档案的分析总结，进一步提高疼痛评估的准确性和制定最佳的个性化疼痛治疗方案，改善护理措施，做好癌性疼痛患者的针对性护理，有效缓解或解除癌症患者的疼痛，最大程度地降低因疼痛引起的各种不良反应，达到减轻和控制患者癌性疼痛的目的。

2.2.2 数据储存与科学分析 从经验型管理向科学管理过渡的美国医院更倾向于通过计算机程序处理分析信息［11］，通过计算机对医学信息数据的处理比人脑更可靠，客观数据的可靠分析能够做出科学的医疗决策和管理决策。本疼痛评估系统将患者的各项疼痛数据进行系统自动备份储存，为各项疼痛研究提供科学数据。

2.2.3 智能提醒与预警 主要是针对医护人员，特别是对医师经管的疼痛患者进行提醒或警示。如患者日疼痛平均分为4～6分时，系统自动弹出黄色对话框提醒医师进行处置；如患者连续3天疼痛平均分为4～6分或≥7分时，系统自动弹出红色对话框进行提示。同时对疼痛分值漏评、疼痛护理表漏填、3日无大便、体温漏填、每周1次体重数据漏填等信息设置“提醒窗口”，为医护人员更全面的掌握患者信息提供保障。

2.2.4 疼痛管理 将疼痛评估系统外挂于院内军字一号，自动储存的疼痛数据嵌入患者住院信息数据库。使患者疼痛评估、记录、监督、查阅、统计、保存更加科学化。特别是危重患者的疼痛护理质量将实行及时有效的院内网络监督。将患者的疼痛信息最大限度的采集、存储、利用、共享，并且实现医院内部资源最有效的利用和疼痛评估流程最大限度的优化，进一步完善医院信息体系。

3 不足与展望

疼痛评估系统在临床工作中具有极大功能性、快捷性、规范性，但也不可忽视疼痛评估系统在应用过程中所遇到的问题和需要改进的地方。

3.1 疼痛评估系统整合存在问题

本系统外挂于院内军字一号系统，数据进行分享，但外挂系统繁重后对本系统的数据处理能力提出更高要求。针对本问题，本系统需要加强与军字一号的连接，建立确实可行的信息平台，以确保疼痛管理更加科学高效、安全可行的开展。

3.2 进一步拓展院外疼痛评估与随访

本系统主要针对患者的院内疼痛管理，进一步完善患者的疼痛档案，为患者提供健康教育、解答肿瘤临床治疗相关问题，指导疼痛的自我管理［12］。系统将进一步开发手机终端服务，完善疼痛患者的院外随访和疼痛监控。医务人员可根据患者的提问和所获得数据信息，为患者提供医疗服务或护理支持［13］。通过信息化的疼痛管理，可以提高疼痛管理效率，使各项管理活动更加迅速、便捷，并且省时省力［14-15］，实现疼痛管理的持续性家庭护理检测。

1 王素玲.缓解癌症疼痛的护理进展[J].国外医学·护理学分册,1999,18(10):450-451.

2 Merboth MK,Barnason S.Managing pain:the fifth vital sign[J].Nurs Clin North Am,2000,35(2):375-383.

3 Stanik-Hutt JA.Pain management in the critically ill[J].Crit Care Nurse,2003,23(2):99-103.

4 付 云.我国医院信息化现状分析及发展对策[J].医学信息,2010,23(3):563.

5 徐勇勇,刘丹红,宁 义,等.卫生信息标准化若干问题探讨[J].中国卫生统计,2004,21(1):44.

6 王春美,侯晓红,臧渝梨,等.智能体温单信息系统的临床研究[J].解放军护理杂志,2012,29(5):69-71.

7 李 燕,芦 丰,孔德香,等.医院病案质量的现状及对策[J].江苏卫生事业管理,2010,21(3):52-53.

8 郭金玉,李 铮.量表引进的过程及评价标准[J].中华护理杂志,2012,47(3):283-285.

9 刘玉琳,黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案,2010,11(4):38-40.

10 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s7659/201008/53f920fd75534d4f98bf65809fc27ace.shtml,2010-07-23.

11 张 天.医学信息在医院管理中的应用研究[J].信息与电脑(理论版),2010,19(10):120.

12 李 萍,付 伟.社区实施出院老年人延续性护理的SWOT分析[J].护理学杂志,2010,25(5):81-83.

13 Kumar S,Snooks H.Telenursing[M].Verlag London:Springer,2011:5-10.

14 贺欣萍.信息化促进护理管理变革-访浙江大学医学院附属第一医院护理部主任冯志仙[J].中国护理管理,2013,13(10):25-26.

15 季美华,吴 瑛,Hyeoun-Ae Park.eHealth在促进医疗卫生公平性和可及性中的作用[J].中国护理管理,2013,13(9):2-3.