浅谈调脂药物的合理应用

徐玉侠

山东省宁津县人民医院药剂科，山东 宁津 253400

根据大量研究资料表明，胆固醇、甘油三酯和类脂总称为血脂，血脂异常最主要的危险是动脉硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。目前，经研究证实，降低低密度脂蛋白有利于减少心血管事件的发生率。对血脂异常者进行血脂水平、危险因素的全面评价，有利于患者的血脂指标达到正常范围内。除了基本饮食调控外，给予适当的降脂药物口服是当前治疗血脂异常的最直接方案。凡是血脂水平超出正常范围者均必须改变不良生活方式。目前，我国青壮年血脂异常患病率约为20%，该数据同时也告诉我们血脂指标异常与各种肥胖指标呈负相关。血脂异常的患者在日常生活中应加强脑血管病的预防，有效控制血脂指标，可显著减少患者的病死率及发病率，延长患者的寿命[1]。通过大量的药物降脂治疗试验也显示，伴随着机体血脂的降低，HDL－C显著增加，在冠心病一级和二级预防中，有效的降脂防范措施，能降低患者危险性心血管事件的发生率。目前，临床应用的各种调脂药物较多，药效也各有不同，因此，如何改变患者的生活方式，是调脂治疗的关键，为药物的发挥起着至关重要的作用。在使用降脂药物的同时考虑诱发血脂异常的原因，并给与及时防范，如:原发性血脂代谢紊乱引起的，应立即检查患者肝功能、肾功能是否正常，并仔细询问患者近期有无服用其他药物。本文对目前临床常用降脂药物包括他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类和胆固醇吸收抑制剂类药物的临床应用、药物作用及不良反应加以综述。

1 他汀类药调脂药物

他汀类药物是一种很好的还原酶抑制剂，在国内外临床上均得到广泛推崇，可供选用的他汀类药物包括:普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀等。对冠心病效果显著，不但具有降脂作用，同时对动脉粥样硬化等疾病的发生和发展也起到一定预防作用，是目前临床上广泛应用的一类调脂药物，也是目前临床降低血浆胆固醇最强效的药物。它通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的此限速酶活性，调节细胞表面低密度脂蛋白受体的表达，减轻炎症反应，以及改善内皮细胞功能，促进胰岛素抵抗，加快循环血液中脂蛋白分解代谢及总胆固醇的清除和转运。能有效预防因脑血管疾病导致的死亡。并且在临床试验期和随访期内，普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀三种药物空腹或连同食物一起服送均无不良反应情况发生，说明该药物的不良反应发生率较低，患者在大多数情况下均可耐受，即使有轻微不良反应，也可于停药后自愈。

1.1 他汀类药对肝功能的影响 患者服用他汀类药物前，需要进行肝功能检查，转氨酶增高的发生率为1% ，且呈剂量依赖性，则不用处理。目前市场上的他汀类药物，均没有足够证据证实转氨酶升高，服用他汀类药物引起的肝脏毒性。大多数患者的转氨酶升高是一过性的，若有异常，应及时寻找病因，进行对症处理。需要注意的是，胆汁淤积和活动性肝病不能应用他汀类药物治疗。对转氨酶有轻度增高的患者，可继续给药，停药一段时间后，可有75%的患者指标恢复正常。有约0.5%的服药者会发生ALT和AST水平升高，且呈剂量依赖性，该情况实属罕见。如果患者伴有黄疸、全身乏力、疲劳、纳差、倦怠时，医生应高度警惕是否伴有肝功能损害，对他汀类药的一切药物均应停用。对伴有无任何临床表现的转氨酶升高者，达到正常上限3倍时，应给与肝功能复查，再次监测肝功能指标，但可不予以停药。若患者的转氨酶超过上限3倍，在给药7日内复查，其结果转氨酶有升高趋势，则应立即停用他汀类药物，改换其他药物治疗。

1.2 他汀类药出现肌痛的影响 患者服用他汀类药物出现严重不良反应表现为肌痛、肌炎和横纹肌溶解症，而肌病是众多不良反应中最常见的他汀类药物严重不良反应，是他汀类药物不能耐受和停药的关键所在。横纹肌溶解症属于严重的不良反应，临床一般表现为肌肉疼痛，常有褐色尿和肌红蛋白尿。横纹肌溶解的个别病例，可诱发急性肾衰竭而死亡。因此，出现上述症状时，应立即停止应用该类药物。必要的情况下，给予水化治疗以及支持对症处理等。临床医生在用药前要详细询问患者既往史，过敏史，解除诱因。需要注意的是，甲减和甲亢者均可对肌肉产生不良影响。

1.3 他汀类药对神经系统的影响 据美国脂质学会他汀药安全评估机构得出:他汀类药物可诱发周围神经病变、认知障碍和出血性脑卒中的发生率极低，万一出现其几率也比较低，与其他调脂药物相比，他汀类药物更具有严重性，可导致机体出现精神异常等不良反应的发生。

1.4 他汀类药对肾功能的影响 截至目前为止，尚没有患者因应用他汀类药物引起的永久性肾功能损伤报道。仅有少数患者尿常规检测伴有蛋白尿。

1.5 其他不良反应 他汀类药物可引起:药物性皮疹，免疫系统紊乱、胃肠道反应等众多不适，其中有少部分出现视力异常、眼睑下垂、眼肌麻痹等。

2 贝特类药物

为氯贝丁酯衍生物类调脂药物，包括非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐等。该药物通过抑制乙酰辅酶A还原酶，可形成高TG、低高密度脂蛋白，促进小而密的低密度脂蛋白增多，使甘油三酯合成降低，刺激脂蛋白脂酶、载脂蛋白A I和载脂蛋白AⅡ的基因表达，在调脂方面，效果肯定。是目前应用较广的一类调血脂药，其作用机理是通过激活PPAR增强脂蛋白酶，加速血中富含TG的乳糜微粒LDL的分解，降低血中TG的水平，从而降低血液中小而密的LDL，临床广泛适用于高甘油三酯血症、混合型高脂血症，此外，该药物还具有抗炎、降低纤维蛋白原、改善内皮功能等作用，需要注意的是，在应用该药物期间，应定期检查血常规、血小板计数、肝功能以及血脂水平等。若出现消化不良、恶心、呕吐等胃肠道反应以及转氨酶升高和肌病时，应减少剂量或立即停药。患者在应用贝特类药物时也需监测肝酶和肌酶水平，若出现血清CK活性增高的肌炎样肌痛、肌肉抽搐，应立即停药。

3 胆同醇吸收抑制剂

在临床使用最早的是胆汁酸螯合剂，胆固醇吸收抑制剂口服后被迅速吸收，在肠道内与胆汁酸结合，从而阻断胆汁酸的肝肠循环。常用的有考来烯胺和考来替泊，其主要作用机理是通过小肠细胞的刷状缘而有效抑制小肠对胆固醇吸收，有效降低胆同醇自小肠向肝脏的输运过程，促进肝脏LDL受体的合成、代谢，同时不影响小肠对TG、脂肪酸、胆汁酸及脂溶性维生素A、D的吸收。显著降低循环胆固醇浓度。与羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂直接具有很强的互补效应。当应用依泽麦布后，药物起效迅速，可降低LDL－C水平约1 8%，半月后仍能在治疗的整个过程中保持同等疗效，可观察到LDL—C峰值降低，之后逐渐稳态下降。降低了胆固醇向肝脏的释放，比单独使用效果显著，并且，无论是在早上还是在夜间给药，均起到降低LDL－C的效果，该药物安全，有效，很少与其他药物相互作用，并有很强的耐受性。可作为临床调脂的一线治疗药物，对不能耐受他汀类药物的高脂血症患者，临床可见头痛和恶心、关节痛等不良反应，但症状轻微。均于停药后自行消退[2]。在此，因贝特类药物可增加胆汁中胆固醇的浓度、诱发胆石症等并发症的发生。因此，不推荐依泽麦布与贝特类联合使用，但与他汀类药物联合给药时，其药物安全、可靠。

4 小结

调脂药物在临床应用比较普遍，加强饮食方面的控制，合理膳食，改善不良生活习惯，若患者的血脂水平仍然无法降低，检查结果仍高于正常值，则给予适宜的调脂药物辅助治疗，不同人群药物治疗的低密度脂蛋白水平以及需达到的目标不同，因此，需要制定个体化用药，在调脂药治疗时，定期监测疗效和药物不良反应。以他汀类药物为基石的联合用药的降脂效果明显，可以选择不同类别调脂药物，但应注意监测药品不良反应，做到合理用药，降低不良反应的发生。

[1]郭佳，田金徽，杨克虎等.他汀类药物预防卒中再发的系统评价[J].中国循证医学杂志，2009，9(5):565.

[2]张荣华，李易，卢竟前等.他汀类药物抗心律失常作用研究进展[J].中国心血管病研究，2013，11(01):62－65.