甲氨蝶呤联合宫腹腔镜手术在瘢痕妊娠治疗中的疗效分析

白爱红 吕净上

（漯河医学高等专科学校一附院(漯河市中心医院)，河南 漯河 462000）

甲氨蝶呤联合宫腹腔镜手术在瘢痕妊娠治疗中的疗效分析

白爱红 吕净上

（漯河医学高等专科学校一附院(漯河市中心医院)，河南 漯河 462000）

目的 探讨药物联合手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）的疗效。方法 回顾性分析20例采用药物联合手术治疗CSP患者，分析血hCG下降时间，术中出血量及术后恢复情况。结果 20例患者血hCG均降至正常，术中出血少，术后恢复好。结论 药物联合手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠疗效好，成功率高。

瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；手术

剖宫产术后切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊着床于前次剖宫产切口瘢痕部位的妊娠，为一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一，可致大出血、子宫破裂、胎盘植入等。近年来，随剖宫产率升高，该病发生率有增加趋势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者平均年龄25～40岁，平均孕次2～5次，平均产次1～3次，平均剖宫产1～2次，其中1次剖宫产16例，2次剖宫产4例，CSP距前次剖宫产时间平均为1～10年，剖宫产方式均为子宫下段横切口，均为第一次发生CSP。

1.2 临床表现

所有患者均有停经史，停经时间35～83d；均出现停经后不规则阴道流血，平均流血时间2～15d。15例入院时伴不同程度下腹部坠痛，入院时血hCG值平均2300～17800mIU/mL。

1.3 治疗方法

所有患者入院后查无禁忌，均给予米非司酮胶囊10mg，一天02次口服。如入院血hCG值＞5000mIU/mL，则于阴道超声引导下经穹窿局部注入甲氨蝶呤（50mg/m2），如入院血hCG值＜5000mIU/mL，则给予甲氨蝶呤针（50mg/m2）肌注。给予甲氨蝶呤后第4、7天复查血hCG值，如无明显下降或下降不理想，可于前次给药后一周再次给予甲氨蝶呤治疗。待血hCG值降至200mIU/mL以下时，行手术治疗。均先行宫腔镜探查术，其中8例患者术中发现妊娠物凸向宫体外，联合腹腔镜手术切除包块并行子宫修补术。

2 结 果

2.1 术中出血情况

术中均给予宫体注射稀释后垂体后叶素6～12U，因所有患者血hCG均降至200mIU/mL以下，术中无大出血发生。其中出血量＜200mL者2例，200～300mL者7例，300～500mL者11例。所有患者均保留子宫，病灶切除后均送病理检查可见绒毛。

2.2 术后阴道流血情况

术后阴道流血均于1周内干净，流血量接近于平日月经量。

2.3 术后血hCG下降情况

术后每周复查血hCG，均于6～8周内降至正常。

2.4 术后恢复情况

患者平均于术后2～3个月恢复正常月经，其中1例于术后1年正常妊娠至足月，行剖宫产终止妊娠。

3 讨 论

CSP病因及发生机制至今仍不明确，可能为剖宫产术中子宫肌层及内膜受损、切口对合错位、血肿形成，感染等，致术后子宫切口愈合欠佳，均不同程度增加了子宫切口瘢痕妊娠的风险[1]。而剖宫产次数对于CSP发生是否有影响尚有争议[2]。本文报导20例CSP均采用子宫下段横切口剖宫产，而近年来横切口剖宫产多采用单层缝合，可能导致切口愈合不良，从而成为瘢痕妊娠原因之一。

CSP临床表现不具有特异性，多因表现为停经后不规则阴道流血和（或）间断性下腹痛而被误诊为先兆流产、难免流产，但接近1/3患者无临床症状，但病情进展迅速，可出现子宫破裂、大出血甚至休克等并发症，危害严重[3]。CSP临床诊断标准为[4]：①有停经或阴道流血病史；②血、尿hCG均阳性；③超声示：宫腔及宫颈管内无妊娠依据，子宫前壁峡部可见孕囊生长发育，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损。经阴道超声检查是目前CSP的首选检查方法，其敏感性可达85.1%[5]。

单纯药物治疗后血hCG值虽然下降，但下降缓慢，可能由于妊娠组织周围瘢痕组织血运差[6]致子宫瘢痕处妊娠物吸收缓慢或不能完全吸收，本组患者血hCG值下降至一定程度后均采用手术治疗。而瘢痕处病灶切除加子宫修补术可以改变前次剖宫产术后的切口愈合不良，减少再次CSP发生概率。总结我院20例CSP患者，宫腔镜术中有8例发现妊娠产物凸向宫体外，联合腹腔镜手术切除包块并行子宫修补术，手术效果好，术中出血少，术后hCG下降迅速，因此药物治疗联合手术治疗不失为治疗CSP的较好方法。

[1] 蒋萍,许虹,申彦杰,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠9例临床分析析[J].中国实用医药,2010,5(12):188-189.

[2] Rotas MA,Haberman S,Levqur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynec ol,2006,107(6):1373-1381.

[3] Ash A,Smith A,Maxwell D.Cesarean scar pregnancy[J].BJOG,20 07,114(3):253-263.

[4] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous ceasarian section scar[J].Fretil Steril,1997,67(2):398-400.

[5] 杨清,朴曙花,王光伟,等.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析[J].中华妇产科杂志,2010,45(2):89-92.

[6] Donnez J,Godin PA,Bassil S.Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(10):1216-1217.

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1671-8194（2013）26-0075-02