社区老年高血压的非药物干预研究进展

刘晓辉 (海洋石油总医院社区科，天津 300450)

高血压是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾衰竭、主动脉疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响了社区老年人的生活质量和寿命，因此社区老年高血压的治疗至关重要。治疗的目的是控制血压，使血压达标，减少心脑血管并发症的发生率，减少致残率和病死率。目前，非药物干预在全科医学领域中受到了广泛的重视，成为了社区老年高血压治疗的重要手段。现就社区老年高血压的危险因素以及非药物干预等方面的新进展做一简要综述。

1 社区老年高血压的危险因素

1.1 超重或肥胖 是高血压的主要危险因素。有研究显示，老年人血压水平肥胖组＞超重组＞体重正常组，血压水平呈现出显著的随体重指数(BMI)的增加而升高的趋势〔1〕。超重或肥胖，特别是腹型肥胖的高血压患病率可增加2～6倍〔2〕。

1.2 血脂异常 朱小军〔3〕对老年高血压病例分析显示:老年人高胆固醇(TC)、高甘油三酯(TG)、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)组与正常组比较，收缩压(SBP)有上升趋势，同时高血压患病率也呈上升趋势。说明TC、TG、LDL-C是老年人高血压的独立危险因素。

1.3 血糖 国内外大量的报道表明〔4〕高血压易发生糖尿病，空腹血糖异常和糖尿病者的高血压患病率均高于空腹血糖正常者，糖尿病者的血压水平也显著高于血糖正常者。

1.4 高尿酸血症 流行病学资料显示，高尿酸与高血压关系密切〔5〕。

1.5 遗传因素 北京市1991年高血压普查结果〔6〕，父母一方有高血压者高血压患病率是无高血压家族史者的1.5倍;父母双方均有高血压者患病率是无高血压者的2～3倍。

1.6 其他 吸烟饮酒〔7〕、经常不吃早餐与睡眠时间不足也是高血压的危险因素。

2 非药物干预

非药物干预不仅是降压的基础，也是药物治疗的有益补充，其措施包括健康教育干预、戒烟限酒、控制饮食、科学运动、减轻体重和精神心理疗法等〔8〕。

2.1 健康教育

2.1.1 健康教育干预的目的、作用和意义 在以全科团队为主体的社区卫生六位一体综合性服务中，健康教育占有相当重要的位置〔9〕，是国家基本公共卫生服务项目是一项民生工程，是保证城乡居民的最基本、最有效公共卫生服务的重大举措，而且是让居民对疾病先知，起到一定的预防作用〔10〕，健康教育的效果直接影响人群疾病发生率〔9〕。

由于社区老年高血压患者普遍存在对相关基本知识的缺乏，尤其对危害性和严重程度的认识存在误区或不足〔11〕，因此对治疗不重视、不系统，遵医行为较差，主动就医率较低。健康教育的目的就是提高社区老年高血压患者对老年高血压基本知识的知晓率、遵医行为、主动就医率、规律服药率等。开展社区老年高血压患者健康教育，对帮助他们掌握知识、树立健康观念、增强自我保健意识、深刻认识到不良行为和生活习惯的危害并自觉改变不良行为、建立健康行为和生活方式、减少影响健康的危险因素和并发症、提高高血压相关知识的知晓率和高血压的控制率、降低复发率、延缓病情进展、减轻疾病负担、促进健康以及提高生活质量等是有必要和有意义的〔12～16〕。目前国内外学者一致认为，健康教育是控制和预防高血压的重要手段〔17〕。根据高血压及老年人的特点，进行健康教育，有利于老年人对高血压加深认识，了解到有关高血压的知识及治疗中应注意的问题，更好地配合治疗〔18〕。郑丽萍等〔19〕强调通过开展社区护理健康教育增加高血压病人对疾病的理解和认识程度，使病人养成良好的遵医行为和康复行为。

2.1.2 健康教育干预的形式和内容 内容包括高血压基本知识的宣教、正确的血压测量方法、服药依从性及情绪的变化对降压效果的影响等，基本知识包括老年高血压的危险因素、症状特征、发病原因、预防治疗方法及注意事项和增加家属健康知识的教育〔20〕。由于影响社区老年高血压患者自我管理能力的因素包括相关基本知识、用药依从性、血压测量方法、情绪等〔21〕，所以要定期组织社区老年高血压患者，对他们进行多种形式的高血压基本知识的宣教，具体形式包括讲座、咨询、个别答疑等。健康教育干预应根据不同的家庭背景、年龄、文化程度以及病情，在社区门诊及家庭访视中进行。

2.2 行为干预 促使社区老年高血压患者改变原有不健康的生活行为方式，建立良好的生活行为方式，消除或减轻影响健康的危险因素，促进康复，延长寿命。国内外经验表明:以社区健康教育为基础，以控制不良生活行为为手段的综合防治模式是控制高血压的有效途径〔22〕。

2.2.1 指导饮食 建立合理的膳食模式〔23〕，限制钠盐的摄入〔24〕，采用低脂低热量饮食，适量摄入蛋白质，多吃蔬菜、水果，不暴饮暴食。将每日热量限制在男性＜1 400 kcal，女性＜1 200 kcal〔25〕。为动态观察膳食结够的变化，给病人发放日历，纪录每天摄入的食物种类。程旻娜等〔24〕对若干患者进行限钠干预试验已得出:“限钠组的尿钠减少4.4 mmol/24 h，血压下降 1.7/0.9 mmHg”。

2.2.2 戒烟限酒 吸烟与饮酒都会使血压升高，通过血流动力学改变使脑动脉血管壁变薄，进而促进动脉瘤的形成，并且可加速动脉瘤的增大和破裂〔7〕。高血压造成血管内膜的机械牵拉损伤，高血脂引起血管内皮细胞损伤，同时嗜烟酒可促进动脉硬化，酒精可使细胞体积和黏度增加，血流滞缓而促进血栓形成〔26〕。因此，应指导患者戒烟和尽量避免被动吸烟及限制饮酒。

2.2.3 指导运动、减重 在合理饮食的同时，还要经常参加体力劳动和锻炼，促进热量的消耗，减少多余的脂肪，控制体重，增强体力〔27〕。对于高血压患者减轻体重十分必要，有些轻度高血压患者通过降低体重即可达到降低血压的目的，对于中重度高血压患者通过减轻体重协同降压药物治疗，也能取得较好疗效，科学的减肥方法为合理饮食，坚持运动。美国开展一项两阶段高血压干预试验，对若干患者进行18个月的减轻体重的干预，减重组体重减少了 3.9 kg，血压下降 2.9/2.3 mmHg〔28〕。高血压预防实验(TOHPⅡ)发现，减轻体重与降低血压之间存在剂量正相关，保持正常体重对防控高血压促进心血管健康至关重要〔29，30〕。

2.3 心理干预 高血压容易合并脑卒中，唐国文等〔31〕报道:心理干预能显著减轻老年脑卒中患者伴发的抑郁情绪，并能提高疗效、改善预后，促进躯体运动功能的恢复。最常用的干预方法有心理支持和放松疗法。

2.3.1 心理支持 针对高血压患者不同的心理症状，用关怀、启发、鼓励、说服等方式〔32〕，有的研究者请心理医师给病人做暗示、预防性谈话、强化性治疗〔33〕，建议患者平时要有一定范围的人际交往，培养自我控制能力，遇事果断，在困难面前不回避，能够扬长避短〔34〕。

2.3.2 放松疗法 包括松弛-默想、事件松弛法、气功、太极拳法〔34〕、放松静坐法、音乐放松疗法〔35〕、兴趣培养法、催眠暗示法〔36〕、放松训练〔37〕等。

2.4 建档管理 对高血压患者采取系统有效的专案管理、规范化和个体化的治疗、跟踪随访，随时掌握患者病情变化，及时提出治疗意见，控制血压，减少血压对身体的损害，避免高血压急症的发生，提高患者的遵医性等综合手段〔38～40〕。2002～2005年深圳市西乡人民医院所属社区卫生服务中心在3个大型社区实行全科医生分片负责制并利用电脑专案管理系统对259例高血压病人进行为期4年的综合管理，通过人-机结合模式管理，结果非药物治疗率100.0%，药物治疗率由32.0%升至73.0%，规律服药率为71.0%，血压控制达标率为95.0%，血压稳定者所占比率为78.0%〔41〕。

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