失禁相关性皮炎皮肤保护的研究进展

谢春晓，吴 娟

失禁相关性皮炎 (IAD)是潮湿相关皮肤损伤的一种临床表现，是大便失禁和(或)小便失禁患者的普遍问题［1］。IAD是皮肤暴露于大小便中而引起的一种炎症，可伴有发红、水肿及含有澄清渗出物的水疱［1］。IAD在引起感染、压疮等并发症发生率增加的同时也使住院时间增加［2］。失禁和失禁相关的皮肤损伤对患者的身心造成了相当大的影响。维持失禁患者健康的皮肤状态是对照护人员的日常挑战。本文对IAD的皮肤保护的相关研究进行综述，旨在为护理人员进行IAD预防提供依据。

1 IAD的流行病学

在不同的照护机构和人群中，IAD的患病率、发病率的报道不同。2005—2011年，急性照护机构中IAD的患病率为20% ～27%［3－4］，长期照护机构中 IAD 的患病率为 5.7% ～22.8%［5－6］;急性照护机构中IAD发病率约为36%［7］，长期照护机构中IAD的发病率为3.4% ～7.6%［6，8］。Bliss 等［7，9］报道 IAD 在长期照护机构中出现的时间为6～42 d;而IAD在危重症护理单元中出现的时间为1～6 d。

2 IAD和压力性溃疡的区分

北美护理诊断协会 (NANDA)在2008年提出，失禁相关皮肤问题应当被归类为皮肤完整性的损伤［10］。欧洲压疮顾问小组 (EPUAP)提出IAD与压力性溃疡在病因、颜色、位置、深度、是否会出现坏死组织、分泌物、症状等方面存在差异［11］。在临床实践中正确区分IAD和压力性溃疡很重要，因为两者需要采取的预防措施不同，针对压力性溃疡开展的高昂的、消耗体力的预防措施经常被应用于IAD患者。IAD和压力性溃疡的混淆可能导致有限医疗资源利用不充分，还可能导致需要进行IAD预防的患者无法接受最佳的照护。压力性溃疡是组织和血管变形引起的缺血性病变，表现为组织的缺氧坏死，是一种自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展［12－13］。典型表现为位于骨突处的全层皮肤组织坏死和缺失［14］。压力性溃疡好发于骨突处，边界清晰［15］。IAD是皮肤长期暴露于大便和(或)尿液中产生的炎性反应，是一种自上而下的损伤，起初表现为红斑但皮肤完好，进而出现水疱和表皮缺失，特别是在易摩擦的部位［11，16］。IAD 好发于会阴、肛周、大腿内侧和臀部，其边缘不规则且不清晰［15］。此外，皮肤色素沉着会影响评估的准确性，因此深色皮肤上的红斑很难观察。

3 IAD的皮肤保护

对于IAD的高危患者，目前推荐的预防方案包括皮肤评估、组合性的皮肤护理方案 (皮肤清洁、皮肤保湿和皮肤保护剂的使用)以及吸收性产品的使用［15，17－18］。日常的皮肤评估，要特别注意皮肤颜色的变化，每次翻身或改变体位后要进行皮肤状况的评估。IAD最初会导致皮肤出现红斑，进而进展成深红色的外观，伴随糜烂、水疱和浆液性渗出物。小便失禁常累及女性的阴唇和男性的阴囊，大便失禁常累及肛周和大腿根部［19］。组合性的皮肤护理方案包括皮肤清洁、皮肤保湿和皮肤保护剂的使用［15］。Beeckman等［10，20］推荐使用操作步骤较少、节省护理时间的组合性的皮肤护理方案。Bale等［21］试验发现，使用组合性的皮肤护理方案后，IAD的发生率显著降低 (P=0.021)，皮肤护理时间也显著降低 (P＜0.001)，且护理工作人员对新方案的依从性也较好。复合型产品为集清洁、保湿和皮肤保护功能于一体的产品。尽管复合型产品在成分组成上有些变化，但均包括以上功能。使用复合型产品可以节约护理时间，节省护理成本，并提高护理工作人员对皮肤护理方案的依从性［21］。

3.1 皮肤清洁 皮肤清洁主要集中于清洁产品的选择，清洁的频率，清洁、干燥方式的选择上。对于失禁患者会阴清洁产品的选择，目前的临床共识为非离子型的pH值接近正常皮肤的免冲洗清洗剂和柔软的一次性清洗布［10，22－23］。Voegeli等［23］认为使用水和肥皂频繁地清洗对皮肤损伤的累积效应是可能存在的。因此对于尿失禁患者，失禁后的清洗应当谨慎进行。鉴于相比仅有小便失禁的患者，大便失禁是IAD发生的强有力的因素，建议每次大便失禁后进行及时清洗［24］。Lewis－Byers等［25］研究表明免冲洗清洁剂不仅在护理失禁相关皮肤问题上的效果优于水和肥皂，还节省了皮肤护理的时间，优化了经济学效益。因此，推荐使用pH值接近正常皮肤的免冲洗皮肤清洁剂来替代传统的使用肥皂和水的清洁方式来护理失禁患者。

目前常用的清洁会阴部皮肤的方法有擦洗和喷雾喷洗［26］等，干燥方法主要为擦拭、轻拍或自然蒸发。Voegeli等［23］研究显示，用毛巾轻拍皮肤的干燥方法会使皮肤的潮湿程度、摩擦损伤的风险增加，并没有传统的轻柔擦拭效果好。尚需更多的研究来比较不同清洁方式 (擦洗、喷洗等)和干燥方式在预防IAD中的效果差异。

3.2 皮肤保湿 保湿剂是包含多种成分的外用化合物，包括润肤剂、封闭剂和湿润剂［27］。干燥脱皮、纹理粗糙的皮肤和过度水合的皮肤需要不同的产品。对于干燥、粗糙的皮肤，最佳管理方法是使用含有润肤、保湿功能的高效保湿剂，如甘油、丙二醇、尿素、山梨糖醇等［28－29］。过度水合的皮肤应当选择能软化皮肤的非封闭性的润肤剂，如脂肪酸、胆固醇等，禁忌使用加剧水合情况的湿润剂［15－16］。Flynn等［28］认为日常使用保湿剂是干性皮肤患者必不可少的，因为其可以更替细胞间脂质，提高角质层的水分含量。但Hoggarth等［30］认为保湿配方可能会引起过敏性、接触性皮炎，典型的症状为刺痛或烧灼感。此外，高浓度的保湿剂不适合过度水合的皮肤。因此，为了防止使用不当，Doughty等［15］建议标明保湿剂的保湿(水合)程度。所以了解保湿剂的知识并科学地使用保湿剂很重要。推荐常规使用保湿剂来更替细胞间脂质，促进皮肤的保湿屏障功能。不推荐给过度水合的皮肤使用高浓度的保湿剂。

3.3 皮肤保护剂 皮肤保护剂是用来隔离和保护皮肤远离过度潮湿、尿液和粪便的产品［31］，主要作用是通过提供不透明的或者半透明的屏障来预防尿液和粪便中水和生物性刺激物的渗透导致的皮肤破裂［32］。Doughty 等［15］推荐给有 IAD 风险的患者使用皮肤保护剂。Draelos［33］也认为预防IAD的组合性的皮肤护理方案中必须包括皮肤保护剂的使用。

3.3.1 各类保护剂的特点 目前国内外的随机对照试验中用于预防IAD的皮肤保护剂有鞣酸软膏、山茶油、菜籽油、地榆油、麻油、松花粉、造口护肤粉、超薄敷料、透明敷料、凡士林软膏、氧化锌软膏、3M无痛皮肤保护膜、二甲硅油、紫草油、爽身粉、赛肤润、六一散、红霉素软膏、滑石粉、湿润烧伤膏、烫伤膏、庆大霉素、达克宁散、护臀霜等。皮肤保护剂的种类繁多，单独或者联合使用的情况均有出现。基于各种皮肤保护剂性状(粉剂、油剂、膏剂、敷料等)和作用机制的不同，将常用的皮肤保护剂归纳为如下几类。

3.3.1.1 粉剂类 该类皮肤保护剂可以减少皮肤间的摩擦并能吸收一些尿液和大便中的水。这类保护剂如爽身粉、滑石粉、松花粉、造口护肤粉、六一散等。造口护肤粉是伤口湿性愈合敷料的特殊剂型，含有亲水性粒子，与水作用产生胶膜能阻隔大便对皮肤浸渍，同时能活化多形白细胞及巨噬细胞，发挥了自体清创的功能，清除细菌的毒素产物和细胞碎屑，减少粪便对皮肤的化学刺激与炎症反应，预防肛周皮肤破损［34］。

3.3.1.2 油剂类 该类皮肤保护剂含有的营养成分可以增强皮肤的营养和抵抗力，并且局部外涂后即刻形成一层保护膜，使大小便不易浸渍皮肤，避免皮肤损害，减少皮肤摩擦。这类保护剂如山茶油、菜籽油、地榆油、麻油、二甲硅油、赛肤润等。

3.3.1.3 膏剂类 该类皮肤保护剂的黏着性有利于药物作用的持久，外用能在皮肤表面形成一层保护膜，阻断了大小便中所含有害物质对皮肤的侵害［35］。如鞣酸软膏、湿润烧伤膏、烫伤膏、红霉素软膏等。膏剂的优点是使用方便，患者依从性好。

3.3.1.4 透明、超薄敷料类 该类皮肤保护剂具有高潮气通透率，使水蒸气能更快穿透薄膜，不透细菌，可防止外界细菌侵袭;同时具有良好的防水特性，可以有效隔绝大小便对肛周皮肤的浸渍。

3.3.1.5 抗生素类 该类皮肤保护剂主要通过抑制对细菌体内蛋白质的合成过程而形成不利于细菌繁殖的外环境。如红霉素软膏、庆大霉素等。

3.3.1.6 无痛皮肤保护膜 无痛皮肤保护膜喷洒在皮肤的表面后形成无色、透气的薄膜，该膜可防水、防摩擦，氧气能渗透至膜下，膜下的水泡和二氧化碳通过该膜挥发，能有效阻隔大小便对皮肤的浸渍，避免细菌感染，便于反复擦拭。且使用无痛保护膜后患者感觉舒适，局部皮肤无绷紧、牵拉等不适感，操作简单、无不良反应，是大便失禁患者皮肤保护的理想方法［36］。

3.3.2 各类保护剂的效果 Guest等［37］认为在预防IAD的临床效果上，无痛皮肤保护膜的效果和凡士林软膏相比没有明显的差异，但无痛皮肤保护膜比含有氧化锌配方的产品效果好。Zehrer等［38］比较了护理之家患者使用皮肤保护膜和2种凡士林软膏预防IAD的效果，结果显示，皮肤保护膜组和2个凡士林组的IAD发生率没有差异。尚无对于其他皮肤保护剂预防IAD效果优劣的确定结论，需要更多的研究去确定日常使用的产品的安全性和有效性。

对国内外使用皮肤保护剂预防IAD的研究进行综合分析后不难发现，这些试验的对照组大多使用凡士林、氧化锌、滑石粉或不使用保护剂，试验组的皮肤保护剂则种类繁多，单独或联合使用的情况均有出现;此外，各种保护剂所应用的人群不尽相同，存在人群异质性，因此无法得出各种保护剂同质人群进行预防IAD的效果差异。不同皮肤保护剂对同质人群的效果比较有待进一步研究。

3.3.3 护理成本 目前国内外较少有研究关注失禁相关皮肤护理的花费，且各个研究对于失禁相关皮肤护理的成本核算的方式不尽相同，如成本核算计算周期的不同:每次失禁后计算皮肤护理成本、每日失禁后计算皮肤护理成本、失禁6个月后计算皮肤护理成本或是计算每年与失禁相关的皮肤护理成本;又或是某些研究中只计算部分成本，如只核算直接护理成本。应当告知照护者和患者直接成本和间接成本，这样可以选择最具成本效益和最合适的干预措施。Bliss等［9］研究报道了在护理之家使用4种皮肤保护剂 (43%凡士林组、98%凡士林组、12%氧化锌油+1%二甲基硅氧烷组、3M无痛皮肤保护膜组)预防IAD的护理成本，结果显示3M无痛皮肤保护膜组的护理成本最低 (P＜0.001)。Zehrer等［39］研究发现每周使用3次3M无痛皮肤保护膜与每日使用相比，IAD发生率无差异，但降低了成本。使用3M无痛皮肤保护膜预防IAD比使用凡士林软膏或含有氧化锌配方的产品更具成本效益［9，37］，尚无关于其他皮肤保护剂的护理成本比较的确定结论。临床上可以尝试将皮肤保护剂添加到一步式的清洁产品中，可以减少对大小便失禁患者进行会阴清洁和皮肤保护所需的时间，以达到节约护理成本的目的。

基于各种皮肤保护剂的使用方法(喷洒、涂抹、粘贴)的差异，并综合考虑各种皮肤保护剂预防IAD的效果及其不良反应、花费的护理工时、价格及临床推广性后，对皮肤保护剂进行合理的筛选。同时还需要进行更多的产品测试，提供临床选择的最优证据。Doughty等［15］建议美国伤口造口失禁护士协会 (WOCN)构建不同产品的临床使用指南。现有的防晒系数 (SPF)模式可以作为构建皮肤保护剂分类标准的效仿模型。

3.4 减少摩擦 Langemo等［17］认为减少摩擦可以维持组织的健康和减轻IAD的易感性。减少摩擦的措施包括使用翻身枕、使用皮肤保护剂，而不是擦洗会阴部皮肤。使用特别的皮肤保护方法和 (或)失禁照护方法，执行组合性的皮肤护理的流程及合并预防压疮措施的流程，可以降低IAD的发生率及成本［18］。

3.5 其他 张娜等［40］认为支持性的干预措施包括使用吸收型产品，收集、引流装置等，可减少刺激物对局部皮肤的刺激。常用的吸收型产品有纸尿裤、尿垫、小单等。对于小便失禁患者，必要时可以留置导尿管来收集尿液，但是其会引起尿路感染的发生率增加。大便引流装置可以用来引流粪便稀质的失禁患者肛周的粪便，从而防止粪便污染伤口和敷料。

4 小结

IAD是大小便失禁患者的普遍问题，但是文献中关于IAD的流行病学、诊断和管理方法等的证据却很少。IAD并没有得到足够的重视，主要表现为护理人员不能正确区分IAD和压力性溃疡。加强IAD相关知识的学习是准确评估IAD发生与否、进而采取合适的预防措施的关键。护理人员可以通过循证实践学习有效预防IAD的方法。越来越多的证据表明组合性的皮肤护理方案可以有效地预防IAD，但仍需要更多的研究去确认和评价不同干预措施预防IAD的有效性和成本效益，同时需要对常用皮肤保护产品和其使用的安全性进行大样本的研究。

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