基本医疗保险化解困难群体疾病风险实证分析——以百色市为例

蒙 海

（广西百色市医疗保险管理中心 百色 533000）

1 基本医保制度实施背景

百色市位于广西壮族自治区西部，是1929 年邓小平、张云逸等老一辈无产阶级革命家领导百色起义的地方。辖区有11 个县和1 个区，全市总人口400 万，其中城镇人口50 万。2001 年，全市建立城镇职工基本医疗保险制度，并同步建立大额医疗费补助、公务员医疗补助等多层次医疗保障制度。2008 年，启动实施城镇居民基本医保制度，并同步实行市级统筹管理。2010 年1月，全面实施城镇职工基本医疗保险市级统筹管理，全市12 个县（区）统一政策，统一建立医疗保险信息管理系统，发放国家标准的社会保障卡，实现“一卡通”。至2010 年底，实现全市城镇基本医疗保险制度全覆盖。到2013 年6 月底，参保职工达25.11 万人，参保率达100%。城镇居民参保27.38 万人，参保率达100%。基本医疗保险制度的实施为当地经济建设和社会发展发挥其重要作用，给困难群体带来曙光。通过政府补助等形式，全市困难群体全部参加基本医保，疾病风险得以化解。

2 困难群体情况

2.1 经济发展和居民收入情况

百色市是一个集革命老区、少数民族地区、边境地区、大石山区、贫困地区、水库移民区“六位一体”的特殊区域，属经济欠发达地区。据统计，至2010 年底，全市有贫困人口59.26 万人。2009-2012年，城镇居民人均可支配收入分别为14542 元、15976 元、17384 元、19561 元。尽管每年都在增长，但与全国平均水平还有较大差距。国家统计局发布的2012 年国民经济和社会发展统计公报显示，2012 年，城镇居民人均可支配收入24565 元，城镇居民人均可支配收入中位数为21986 元。百色距中位数还差2425元。

2.2 困难群体人数及参保补助情况

2.2.1 城镇居民医保中的困难群体人数及补助标准。据统计，城镇居民参保人数中，属于低保对象和低收入家庭老年人的人数为15267人，其中未成年居民974 人，成年居民14293 人；属于低保对象中“三无”(指无生活来源，无劳动能力，无法定赡养人、扶养人或抚养人的居民，下同)人员或重度残疾人的为1192 人，其中未成年居民247 人、成年居民945 人。政府对城镇居民基本医疗保险困难群体的补助政策是：随着经济发展和居民收入水平的提高而不断提高补助标准，如2012 年每人每年240 元，2013 年提高到每人每年280 元。二是对困难群体的个人缴费进行部分补助或全额补助。其中，重度残疾人员、低保对象中的“三无” 人员个人不缴费，由政府全额补助；低收入家庭老年人、低保对象中的成年人每年只需缴纳40 元、未成年每人每年缴纳20 元，其余由政府补助。除中央和自治区财政补助外，2009－2012年地方财政对这部分群体的补助总金额为4000 多万元。

2.2.2 职工基本医保中的困难群体人数及补助标准。为了解决关闭破产和困难企业退休人员参加职工基本医保，2010 年底通过政府补助和医保结存基金调剂，一次性解决14096 名困难企业退休人员参保问题。具体补助政策如下：关闭破产国有企业和困难企业退休人员按每人1.26 万元计算，医保基金调剂7700 多万元，在中央和自治区财政补助的基础上，地方财政按每人3150 元给予补助，地方财政共补助3500 多万元（分三年到位）。

2.3 困难群体就医情况

困难群体的就诊率、住院率、医疗费用均高于参保人员平均数。据统计，2011-2012 年间，困难群体住院人次为9771 人次，门诊人次为39616 人次。住院和门诊的主要重病有；肾功能衰竭、高血压、脑梗塞、冠心病、肺癌等。这些疾病疗程长，费用高。由于过去没有医疗保障，困难群体患重病不敢去住院，自从有了医保后，大部分医疗费可以纳入医保报销范围，有病敢去住院了。数据分析发现，2011—2012 年，困难群体就诊率高于参保总人数平均就诊率的20%，住院率比参保总人数平均住院率高出2 个百分点；统筹基金支出方面，困难群体年人均支出比参保总人数的年人均支出高54 元，年人均医疗费用支出为1062 元。个人医疗费用，年最高为215651 元，最低为912 元。

3 保障效果

3.1 通过政府补助，实现应保尽保。政府补助是居民医保得以快速发展的决定因素，具有经济、政治、社会三重意义。从经济意义上说，没有政府补助，困难群体就难以参加医保；从政治意义上说，对困难群体给予全额或部分参保补助，体现了政府的民生情怀和政府责任，密切了政府与老百姓的关系；从社会意义上说，困难群体是社会的弱者，帮助弱者特别是经济上的弱者，体现了社会文明，促进了社会和谐。对重度残疾人员，经办机构从残联取得名单后，直接发证，让这部分人一个不漏的有了基本保障。关闭破产和困难企业退休人员参保问题，一直是信访和“维稳”的头号工作。2010 年政府统一制定政策，一次性解决了这个难题，得到困难人员的普遍赞誉。到2012 年底，全市参保人员中有困难群体29363 人，参保率为100%，实现了名副其实的应保尽保。

3.2 提高报销比例，保障基本医疗需求。目前，百色市城镇职工医疗保险最高支付限额是30 万元，其中，基本医保最高支付限额为10万元，医保经办机构举办的职工大额医疗费补助最高限额为20 万元，参保人员的基本医疗需求得到确保，重病风险得到化解。城镇居民医疗保险最高支付限额是10 万元。住院起付线很低，报销比例逐年提高，居民医保在三级医院报销比例为45%，二级医院为65%，一级医院为90%，总体报销比例已达70%。职工医保总体报销比例达到82%，还有公务员医疗补助和企业补充医疗保险再报销一部分。困难群体还通过医疗救助获得一部分补助，个人负担减轻。

孙某某，低收入家庭成员，因肾功能衰竭，2005—2012 年医疗总费用991086 元，平均每年12 万多元，医保统筹基金累计支付715090 元，总体报销比例72.2%，2010 年以后，报销比例达80%以上，并申请到医疗救助。

金某某，72 岁，困难企业退休人员，2012 年4 月患脑血管疾病，住院医疗费用总额200283.15 元，统筹基金支付161416.09 元，报销比例为81%。本人感激地说“多亏有了医疗保险，看病轻松多了，政府关心弱势群体我是最大受益者”。

2011-2012 年， 困 难 群 体 住院患者共有9771 人次，次均住院费用达6689 元，医保报销比例为72.5%，加上医疗救助，个人负担约10%。像孙某某、金某某这样的参保人员，既是困难群体又是重病患者，但高额医疗费用没有导致因病致贫，充分体现基本医疗保险发挥了化解重病风险的作用。

4 体会与思考

4.1 坚守保基本的方针，做强基本医疗保险。实践证明，城镇职工和城镇居民基本医疗保险不仅在化解重病风险方面发挥了基础作用或主体作用，而且在关闭破产和困难企业退休人员参加职工基本医保方面大显身手，利用结存基金承担了大部分调剂资金。提示我们，做强基本医保，是整个医疗保障体系的基石，是医保经办机构的看家本领。因此，经办机构的着力点应该始终放在坚持基本方针上，通过“强基本来实现保基本”。强基本，离不开强扩面、实现应保尽保，强征缴、实现应收尽收。百色医保一直将扩面征缴作为建设“质量医保”的基础工作来抓，2009—2013 年，职工医保参保人数由16.5 万人增加到25.11 万人，职工医疗保险费征缴由15000 万元增加到43000 万元，征缴率一直保持在100%。我们体会，扩面征缴是制度可持续的基础工作，千万不可因为“从扩大范围转向提升质量”而放松扩面征缴。持之以恒地实现应保尽保、应缴尽缴，这恰恰是提升质量的必然要求。

4.2 实现“3+1”的整合与衔接，提升保障功能。职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合及医疗救助，都是基本保障范畴。3+1，合则利，分则害。就现状而言，存在两个方面的问题：一是整合的进程推进太慢，城乡居民两项制度的整合，越快越早越主动，损失越小，重复参保造成的重复补贴、重复报销等浪费现象就可以迎刃而解，反之亦然。二是既要整合城乡居民基本医保制度，又要将城乡医疗救助与基本医保进行有效衔接，或将医保基金与救助基金实行一体化管理。目前，城乡群众对医疗救助的知晓度远不及医疗保险，究其原因，除了宣传不到位之外，更重要的是申请程序复杂，得到救助很难，享受人群极少，救助的实践效应太小。改变“难、少、小”的现状，亟待将其与基本医疗保险进行一体化整合。因为医疗救助很难靠自身的力量化解重特大疾病风险，只有整合，才能充分发挥救助功效。

4.3 建立重特大疾病保障机制，健全制度体系。目前的医保政策中，对困难群体仅在缴费时给予参保补助或减免，而在享受待遇时囿于权利义务对等的保险原则，只能与其他参保人承担相同的自付比例，造成负担过重。为此，除发挥医疗救助的作用外，还需要建立重特大疾病保障机制，通过个人缴费、社会捐赠和政府资助等建立重特大疾病基金和相应的经办管理体系，专门解决灾难性高额医疗费用问题。

[1]王东进.坚守与创新—全民医保建立到健全[M].北京:化学工业出版社,2012.

[2]百色统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2010.

[3]百色统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2011.

[4]百色统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2012.

[5]王东进.建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题[J].中国医疗保险,2013,55(4):5-8.