农村残疾人医疗保障状况及体制机制完善的思考

薄绍晔

（中国残疾人联合会 北京 100034）

1 农村残疾人口基本状况及医疗保障需求

在我国社会各类困难群体中，残疾人仍是贫困人口中贫困程度最重、扶持难度最大、返贫率最高的特困群体。残疾人家庭人均收入仅为全国平均水平的60%左右。残疾人家庭恩格尔系数比全国居民家庭恩格尔系数高出8.1 个百分点。农村残疾人的贫困程度更甚，医疗保健负担最重，人均医疗保健支出是全国人均支出的2.09 倍。

根据第二次全国残疾人抽样调查，在全国8296 万残疾人口中，农村残疾人口占75%以上，按照国家2300 元贫困线标准，农村残疾人中有2000 万以上生活在贫困线以下。他们贫困程度最重，缺少基本生活保障，看病就医难是突出问题之一，因病致贫、因病返贫现象普遍。中国残疾人状况及小康进程监测报告显示，2007-2012 年度，医疗救助始终是城乡残疾人最迫切的需求之一，其中2012 年度农村62.3%的残疾人有医疗救助需求；农村残疾人家庭人均医疗保健支出为884.4 元，是全国农村居民家庭人均医疗保健支出的1.72 倍；农村残疾人家庭人均医疗保健支出占全部消费支出的比重为17.0%，比全国农村居民平均水平高出8.3 个百分点。医疗费用一直是贫困残疾人家庭的沉重负担。

新农合制度是目前解决农村残疾人医疗困难问题的主要保障。在国家和社会的帮助下，大部分农村残疾人已参加新农合，但残疾人在医疗保障方面仍存在“大病保不了、小病不能报”的突出问题，国家关于残疾人参合的有关规定未得到完全落实，对残疾人的困难和需求缺少有针对性的解决措施。

2 农村残疾人医疗保障存在的问题

2.1 对残疾人参加新农合状况缺少统计资料

残疾人参加新农合情况未列入卫生部门新农合管理系统统计项目，一些部门自行统计的信息来源不明，没有形成完善的数据资料，与残疾人参合情况差别较大，相关数据不能反映残疾人医疗保障方面的实际状况。直观地看，这是信息统计技术问题，实际上是对残疾人的困难和需求缺乏全面客观的了解。经笔者查询，有关部门公布了截至2011年底，全国1474.3 万残疾人参加新型农村合作医疗，参合率达到96%。但根据第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报（第二号），全国农村残疾人口为6225 万人，全国仅有不足1500 万农村残疾人参加新农合，参合率却达到96%，这表明对农村残疾人参合状况缺少准确全面的统计分析。

2.2 政府资助残疾人参合规定未得到全面落实

2011 年4 月下发的卫生部、民政部、财政部《关于做好2011 年新型农村合作医疗有关工作的通知》(国办发[2011]8 号)中，要求“将农村重度残疾人的个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围”。但是一些地区没有落实该规定，只是为纳入低保、五保供养或低收入家庭的残疾人代缴参合费。资助残疾人参合的规定落实不到位，残疾人参合负担加重，是新农合制度仍未实现全覆盖的主要原因。

根据民政部发布的《2011 年社会服务发展统计公报》和《2012 年社会服务发展统计公报》，2011 年度，民政部门资助参加新型农村合作医疗4825.3 万人次，人均资助参合水平45.6 元，各级财政共支出救助资金22 亿元；2012 年度，民政部门资助参加新型农村合作医疗4490.4万人次，人均资助参合水平57.5 元，各级财政共支出救助资金25.82 亿元。这表明，国家对资助困难群体的相关财政资金已作出安排，但一些地方仍未落实资助重度残疾人参合的有关规定，没有做到“应保尽保”。

2.3 现行医保制度未能解决残疾人的突出困难

2.3.1 住院押金是残疾人就医的主要障碍。许多地方规定，参合人员住院须先交押金。残疾人患重特大疾病无力交住院押金，不能及时接受住院治疗，导致残疾人即使加入了新农合，也不能得到相应的保障。为减轻参合人员垫付资金的压力，一些地方出台政策，对享受低保和低收入救助人员的住院押金予以部分减免，对农村五保供养人员的住院押金实行全部免除。这解决或缓解了这部分群众的医疗负担，而相当一部分生活困难的残疾人同样需要免除押金的扶持，却没有得到扶持。

2.3.2 报销起付线仍然是残疾人的医疗负担。新农合在门诊和住院治疗报销规定中都设定了起付线，起付线以内的自付费用仍然是残疾人等困难群体的不小的医疗负担，使新农合制度的保障作用不能充分发挥。一些地方规定，农村低保、五保及参照低保管理人员在定点医院住院报销不设起付线。对普通人和没有经济困难的群体来说，起付线并不是压力，但对残疾人特别是重度残疾人却是较重的负担。因此，住院报销起付线的救助范围应当扩展到包括残疾人在内的其他困难群体。

2.3.3 支付限额限制了残疾人病有所医。新农合规定了报销比例和最高支付限额，个人承担部分仍然是贫困残疾人难以承受的沉重负担，许多残疾人因此放弃治疗。2010 和2012 年，中国残联在农村残疾人工作调研中了解到，某省一户残疾人家庭，儿子已24 岁，因脑瘫致残，生活完全不能自理；妻子患尿毒症，个人需要垫付透析医疗费用数千元，当医疗费用接近报销上限后，医院就不再为其透析，通知其明年再来。新农合报销后，个人仍然要承担近万元的医疗费用，而全家包括低保补助在内，年收入也不足5000 元。其妻2011 年透析后，至2012 年7 月份残联去调研时，因为经济原因尚未进行透析。其父患胆结石，本来不是疑难杂症，也因为经济原因没去看病，身体疼痛时就休息一会，症状缓解了再接着干活。笔者无意否定设置报销比例和支付限额，但透析治疗的费用如此高，就没有办法降低了吗？长春等地的医保部门，通过与医疗机构的议价谈判，在保证质量的前提下，将透析费用降到个人一年只拿几百元。由此看来，经办管理机构的创新意识和创新能力能够对调控医疗费用发挥关键作用。

3 完善农村残疾人医疗保障的思考

综上所述，完善农村残疾人医疗保障，其根本出路在于体制改革和机制创新。

3.1 加快城乡医保统筹与整合进程，提升公平性

虽然绝大多数农村残疾人已加入新农合，但目前城乡基本医保制度分设，同一地区的城乡居民在医疗保险统筹层次、就医选择、保障范围、待遇水平等方面因城乡之别而存在明显差异，不能体现社会保险制度的公平性。其中，农村残疾人大部分在当地居住、生活，外出务工的残疾人所占比例相对较小，城乡医疗保险差别对广大农村残疾人更不公平。城乡基本医保分别由不同部门管理和经办，导致经办管理水平存在差异，新农合政策在不同地区落实情况差别较大，管理的规范性、科学性有待提高，对残疾人办理参保、报销等手续应当更加规范和简便。

据了解，目前全国已有6 个省级地区和另外40 多个地市、160 多个县实行了居民基本医疗保险城乡统筹，通过整合制度、统一管理，在提升城乡居民基本医疗保险公平性方面迈出了重要一步。实践证明，城乡统筹是促进公平的必由之路，建议加快城乡医保的统筹和整合进程，在整合中充分考虑残疾人的困难和需求，将原有城乡分别规定的优惠措施进一步整合与优化，切实帮助残疾人解决实际困难。

3.2 落实重度残疾人财政补助政策，实现应保尽保

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20 号）提出，对丧失劳动能力的重度残疾人等困难居民参保所需家庭缴费部分，由政府给予补助。2011 年4 月6 日，卫生部、民政部、财政部下发的《关于做好2011 年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发[2011]27 号）中，要求“将农村重度残疾人的个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围”。笔者要强调的是，财政资助重度残疾人参保政策要落实到每一个人身上，同时在城乡医保整合后分档缴费的地区，能够根据残疾人的需求相应提高财政补助档次。

3.3 发挥团购谈判的优势，降低医疗费用

新农合经办管理机构要加快支付制度改革，发挥团购谈判机制的优势，形成医保（新农合）合理控费和医疗服务提供方主动控费的新格局，实现“三升一降”：基金使用效率、医疗服务质量、群众满意度提升，有效降低医疗费用个人负担。重特大疾病保障要向收入低、花费大的残疾人等困难群体倾斜，实行有差别的支付政策，按个人、家庭和医疗费用等综合状况确定补偿比例或数额，并将与残疾人治疗和康复有关的项目纳入医疗保险报销范围。取消住院押金等规定，加快推进即时结算，让残疾人只支付自付部分，不再垫付统筹基金应该支付的医疗费用。

3.4 加强新农合与医疗救助制度的衔接

医疗救助是新农合的“托底”性制度安排。各级财政对医疗救助的投入越来越大，仅2011、2012 年，就分别支出救助资金93.58 亿元、107.1 亿元。相关部门应当完善政策措施，充分发挥医疗救助资金的使用效率，提高医疗救助审批的公平性和透明度，使最困难的群体能够及时得到救助。同时建立针对残疾人等困难群体的专项医疗救助基金，重点对新农合报销后个人自付部分进行救助，切实减轻残疾人患重特大疾病的医疗负担。

3.5 在医保管理系统设立残疾人统计项目

在统筹城乡居民医疗保障过程中，建立全国统一的居民医疗保险管理系统，把残疾人列为统计项目之一，便于了解残疾人参保情况，以全面、客观的数据资料为基础，制定落实残疾人参保资助规定和报销优惠措施。

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