白云阁藏本《伤寒杂病论》厥阴篇讲解（三）

张 炜

（河南省南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院，南阳473060）

白云阁藏本《伤寒杂病论》厥阴篇讲解（三）

张 炜

（河南省南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院，南阳473060）

伤寒杂病论；白云阁藏本；厥阴

第二部分：病症讲解

2 厥证

2.1 厥证的定义白本及宋本都说“厥者，手足逆冷是也”，凡是手足发凉都可称为厥证，但从现代临床来看，有两类，一类是以休克为代表的危重症，常伴“不知人”，正如白本《少阴篇》所说“少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治”。另一类是以植物神经系统功能不稳定的手足发凉，如雷诺氏综合征。王肯堂分得清楚“凡言四逆，或言厥、言逆者，皆为重症；若举四肢而言尔，言指头寒，言手足厥，与逆与冷者，皆为厥微”［19］。2.2厥证的病理机制白本云“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”。厥证不论虚实阴阳，共同的病理机制是阴阳二气的离析。正常情况下，“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”（《素问·阴阳应象大论》）。阴中涵阳，阳中涵阴，内外出入，上下升降，相贯无端，如果由于某种原因，出入升降失其常道，阴阳离析，阳气不能温达肢体末梢，则出现手足逆冷而发为厥证，故喻嘉言谓“阳气内陷，不与阴气相顺接，则手足厥冷也”［31］。

2.3 厥证的分类厥证按病因分为很多种，白本叙述了如下8种。

2.3.1 脏厥脏厥的基本原因是肾阳衰败，“脏厥者，正指肾而言……曰脉微而厥，则阳气衰微可知”［32］，黄元御说得更准确“脏厥者，脏寒发厥，阳根欲脱”［24］，此处的厥，当是厥的本意，“厥，发石也”（《说文解字》），突然的。

症状：脏厥是真阳虚极，阳气欲脱之危候，表现为突然发生的四肢逆冷、皮肤冰冷，躁动不安，或时而安静时而烦躁，脉微。“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，……今病者静，而复时烦，此为脏寒，……得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。”主治方：乌梅丸，滋养肝肾、温肾固脱。此处的乌梅为君，酸入肝也，敛阴而固脱；本为脏寒，故以姜附温之；本为脏虚人参补之；夫厥为阴阳气不相接之故，用细辛通其阳气；用桂归和其阴气。蜀椒善闭，温补其阳，更有封固之意。脏寒而投以辛热，水火不相容者，常也，连柏为佐，以制其阴阳格拒。

2.3.2 蛔厥“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，……。蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静，而复时烦，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之……”。

症状：突然发生的腹痛、呕吐、四肢逆冷、吐蛔、躁而时烦、肤不冷、脉微。蛔厥与脏厥颇似，白本中做了鉴别。所同的是：二者皆有四肢逆冷、烦躁不安、脉微。不同的是脏厥是真阳虚极，纯阴无阳之危候，蛔厥是蛔虫内扰、虚实相因；脏厥不吐蛔、躁无暂安时、皮肤冰冷，“因脏寒而厥，不治之症矣”［12］，蛔厥则吐蛔、躁而时烦、肤不冷，“是内寒外热，勿遽认为脏厥而不治也”［12］。主治方：乌梅丸。温中清热、驱蛔杀虫。

2.3.3 阳虚寒厥寒厥，纯阴无阳之阴寒证，大汗复经大下，阳气暴脱，其病甚于脏厥。脏厥者肾阳衰败，阳气欲脱而未脱；寒厥者，肾阳衰败，阳气已脱。其病理，白本云“病者手足厥冷，不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”，下焦阳虚寒冷。

症状：厥逆而伴见发热、冷汗淋漓，汗出热不退、下利、面色淡红如妆、时隐时现，恶寒肢体疼痛、小腹冷痛，脉微欲绝。辨证要点：脉微欲绝。如“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，复下利，厥逆，而恶寒者，四逆汤主之”；“大汗，若大下利而厥逆冷者，四逆汤主之”。“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。主治方：四逆汤，通脉四逆汤。回阳救逆。

四逆汤方：人参二两、甘草二两、干姜一两半、附子一枚（生用去皮破八片）。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，若强可用大附子一枚，干姜二两。

2.3.4 血虚寒厥其原因，血虚寒凝。症状：是手足厥逆、面色萎黄，可伴见四肢关节疼痛、身痛腰痛，“若其人内有久寒者”，可见月经不调、白带清稀、宫寒不孕，或见腹痛、呕吐、下利，脉细欲绝。辨证要点：脉细欲绝。主治方：当归四逆加人参附子汤、当归四逆加吴茱萸生姜附子汤。养血散寒、温通经脉。当归四逆加人参附子汤方：［当归三两、桂枝三两（去皮）、芍药三两、细辛三两、甘草二两（炙）、木通二两、大枣二十五枚（劈）+人参三两、附子一枚（炮去皮破八片）。上九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服］。当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方［当归三两、桂枝三两（去皮）、芍药三两、细辛三两、甘草二两（炙）、木通二两、大枣二十五枚（劈）+吴茱萸二升、生姜半斤、附子一枚（炮去皮破八片）。上十味，以水六升，清酒六升，和煮取三升，温服一升，日三服］。

血虚寒厥白本的经文是“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之”，宋本两条分为“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”；主治方白本为当归四逆加人参附子汤、当归四逆加吴茱萸生姜附子汤，宋本分别为当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤。白本曰“手足厥逆”，说明手足寒冷较重，而宋本曰“手足厥寒”，手足寒冷较轻，故而当归四逆加人参附子汤，比当归四逆汤多出人参、附子，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤，比当归四逆加吴茱萸生姜汤多加附子。

2.3.5 热厥热厥的形成，主要是邪热深伏，阳气内郁，以致阴阳气不能顺接，出现四肢厥冷。症状：四肢厥冷，伴发热、胸腹灼热、口燥、舌红苔黄、脉滑有力。辨证要点：“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”。主治方：热在经，白虎汤；热在腑，承气汤。清下里热。“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。白虎汤方［知母六两、石膏一斤碎（棉裹）、甘草二两（炙）、粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服］。

2.3.6 痰厥痰实结于胸中，胸阳阻隔，不能外达四肢而厥冷。症状：手足厥冷，或伴脘腹胸膈满闷、心烦、饥不能食，脉象乍紧如转索。“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”。主治方：瓜蒂散，“其高者，因而越之”，涌吐痰食。禁忌：“诸亡血，虚家，不可与也”。瓜蒂散方［瓜蒂、赤小豆。右二味，各等分，异捣筛，合纳臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散一钱匙，温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止，诸亡血，虚家，不可与也］。

2.3.7 水厥阳气虚弱则水停心下，水停心下又阻遏阳气发为水厥。症状：厥而心下悸，脉偏弦。“脉偏弦者饮也”（白本《辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》）。主治方：茯苓甘草汤。温胃利水。“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔水渍入胃，必作利也”。茯苓甘草汤方［茯苓二两、甘草一两（炙）、生姜三两切、桂枝二两（去皮）。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服］。茯苓甘草汤还见于《太阳篇·中》“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之”。

2.3.8 阴阳格拒厥阴阳两虚，阴津匮乏，阳气下陷，虚阳上越，阴阳格拒。大下劫阴，阴不制阳，虚阳上越而成咽喉不利、唾脓血；泻则脱阳，则手足厥逆、泄利不止、寸脉沉而迟、下部脉不至；阴阳格拒，故曰难治。

症状：手足厥逆，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，寸脉沉而迟，下部脉不至（尺脉不止）。主治方：阴阳两虚，人参附子汤方；阳虚，人参干姜汤，滋阴温阳。“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之；不差，复以人参干姜汤与之”。人参附子汤方［人参二两、附子一枚、干姜二枚（炮）、半夏半升、阿胶二两、柏叶三两。右六味，以水六升，煮取二升，去滓，纳胶烊消，温服一升，日再服］。人参干姜汤方［人参二两、附子一枚、干姜三两、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）。右五味，以水二升，煮取一升，去滓，温顿服之］。这条经文，“人参附子汤主之；不差，复以人参干姜汤与之”在宋本为“麻黄升麻汤主之”，白本的“麻黄升麻汤主之”位于该条之下的“伤寒，本自寒下，医复吐、下之，寒格，更逆吐、下，麻黄升麻汤主之；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”一条中，宋本可能是错简。这两首方是白本特有的。

2.4 治疗禁忌

2.4.1 厥证不可吐“诸四逆厥者，不可吐之；虚家亦然。”（白本《伤寒例》）

2.4.2 寒厥不可下“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然”。“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下也，此为亡血，下之则死”。

2.4.3 热厥不可汗“伤寒一二日，至四五日，厥者，必发热。……厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”。这也不尽然，阴虚热厥故不可汗，风热之厥宜汗之。

2.4.4 热厥不可灸“伤寒，脉促，手足厥逆，不可灸之”。热者热之，故不可灸。

2.5 厥证的预后

2.5.1 厥证恶化的指标①厥冷持续时间长者：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也”；②发热、厥冷又见下利：“伤寒，发热而厥，七日，下利者，为难治”；③发热、下利、厥冷、烦躁并见：“伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死”；④发热、下利、厥冷不能缓解：“伤寒，发热，下利至甚，厥不止者，死；⑤发热、下利、汗出不止：“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也”；⑥灸厥阴无效：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”。“灸厥阴”张令韶曰“宜灸荥穴、会穴、关元、百会等处。荥者，行间穴也，在足大指中缝间。会者，章门穴也，在季肋之端，乃厥阴少阳之会。关元，在脐下三寸”［31］。

2.5.2 厥证缓解的指标①厥冷在前，热利在后：“伤寒先厥，后发热而利者，必自止；见厥，复利”；②厥热五日后厥冷终止：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈；厥终不过五日，以热五日，知自愈”。③小便清长、食欲恢复：“伤寒，热少，微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利色白者，此热除也，欲得食，其病为愈”。

2.5.3 厥证进退的判断①厥逆与发热持续的时间长短。厥逆持续时间长，发热持续时间短者，其病为进，否则为退，“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也”；②厥逆与发热的轻重程度。“前热者，后必厥；厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”。

2.5.4 厥证自愈的时间旦日夜半愈。“伤寒始发热六日，厥反九日而利；……后日脉之，其热续在者，期之

旦日夜半愈。……”。旦日：明天；夜半，子时，又称夜分、中夜、未旦、宵分，是十二时辰的第一个时辰，与子时、三更、三鼓、丙夜相对应，夜间11时正至次日凌晨1时正。

2.6 厥证并发症厥证并发症，应该是发生在脏厥、寒厥、热厥的过程中。脏厥、寒厥之人，阳气衰竭，阳衰者阴必竭，处于衰阴弱阳状态，“阳胜则热，阴胜则寒；重寒则热，重热则寒”（《素问·阴阳应象大论》），出现种种变证，病退者，阴生阳复，虚火上炎发为痈脓、喉痹、口舌赤烂、便脓血；病进者，轻为“阴胜则寒”，脾胃衰败而为除中；重为阳脱则死，阴竭则亡。热厥之人，“阳胜则热”，加以“凡阳厥热不除，在表者必发痈脓，在里者必便脓血”［31］，发为痈脓、喉痹、口舌赤烂、便脓血。

2.6.1 除中“伤寒始发热六日，厥反九日而利；凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中；食以素饼，不发热者，知胃气尚在，必愈；恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”“伤寒六七日，脉迟，而反与黄芩汤徹其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，今反能食，此名除中，必死”。治方如：四逆汤、理中汤。

2.6.2 痈脓“伤寒始发热六日，厥反九日而利……后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”

2.6.3 咽喉不利，唾脓血“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之；不差，复以人参干姜汤与之”。

2.6.4 喉痹“伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹；发热，无汗，而利必自止；若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”。“伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹；发热，无汗，而利必自止；若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”。治方如：甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、黄连阿胶鸡子黄汤、柏叶汤（柏叶、干姜、艾叶）。2.6.5口舌赤烂“伤寒一二日，至四五日，厥者，必发热。前热者，后必厥；厥深者，热亦深；厥微者，热亦微；厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”。治方如：升麻鳖甲汤方。

2.6.6 便脓血“伤寒，先厥后发热……，无汗，而利必自止；若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”。“伤寒，热少，微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”。“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血”。治方如：柏叶阿胶汤、白头翁加阿胶甘草汤。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.005

1672-2779（2013）-11-0009-03

��苏 玲

2013-05-10）