白云阁藏本 《伤寒杂病论》对温病学的贡献

刘理琴 张 炜 张 亚

（1 河南省南阳市中医院，南阳473060；2 陕西中医学院研究生院2011级，西安712046）

白云阁藏本 《伤寒杂病论》［1］（以下简称白本），相传为仲景第十二稿，是叔和之前的原文，为研究仲景学说的珍贵资料，是 《伤寒论》的珍贵版本之一。

白本不仅结构严谨、说理明细，经文排列并然有序，而且订正诸本脱讹之处不遑枚举；不仅使伤寒、杂病合壁连珠，而且使伤寒、温病得到完美的统一。其中有论治温病之文计二卷七篇，详细论述了温病的发病机理、分类证治，奠定了三焦辨证的刍型，出现了卫气营血理论的萌芽，并且将脏腑辨证运用于温病的脉因证治之中，为重新认识 《伤寒》详于寒而略于温之说提供了确切的注脚。白本中的温病学主要体面在以下6个方面：

1 面影印月辨温病别于伤寒

在中医理论发展中，自宋、金、元以后，医家们提出了温病不同于伤寒，其治也应有别。如金代刘完素据《内经》热病之说，倡 “热病只能作热治，不能作寒医”，其后王安道、吴又可、喻嘉言诸人又大倡之。到了清代，杨栗山痛斥叔和撰次 《伤寒论》后，致使 “无人不以温病为伤寒，无人不以伤寒方治温病，混淆不清，贻害无穷”［2］，虽然这是冤枉的。事实并非如此，只是叔和撰次之 《伤寒论》未能络仲景全文而已。

白本中，仲景通过对伤寒、温病的病因病理和症状进行的不同描述，以画影印月的手法指出温病别于伤寒。首先指出伤寒、温病二者的病因病理不同。伤寒为霜降至春分5个月间感受寒邪即病之疾；而温病为感受六淫之邪，中而不病伏藏于内所发之疾。例如白本 《卷三·伤寒例》说 “冬时严寒，万类深藏，君子固密则不伤于寒，触冒之者则名伤寒耳”，“从霜降以后至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也”，“不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。说明伤寒为新感，温病则属伏气，而 “伏气温病……实际是指发于里的温病”。

伤寒、温病二者的临床表现也是不同的。“太阳病，或已发热、或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”；“太阳病，发热而渴不恶寒者，为温病”（白本·卷六 《辨太阳病脉证并治上》）。这些简明扼要的论述，说明伤寒恶寒必备，温病发热而渴必备，使伤寒、温病之别泾渭分明。白本中，还详细列举了春温、秋温、冬温、风温、湿温、大温、伤暑、热病、湿病、伤燥的临床表现。例如白本·卷四 《温病脉证并治》说“病春温，其气在上，头痛咽痛，发热、目眩，甚则谵语，脉弦而急”，此与伤寒之症状明显不同。细玩白本经文，自知其异耳。

再就是二者的分类证治方面，伤寒以六经统之，而温病则分为风温、春温、秋温等十二种病证，这也使伤寒、温病得以明确的区别。若将白本关于伤寒、温病的这些论述总结起来，则更明确地看出二者有霄壤之别。

2 袭承 《内》《难》阐温病之病因病理

仲景 “撰用 《素问》、《九卷》、《阴阳大论》、《八十一难》、 《胎胪药录》，并平脉辨证”，而著 《伤寒杂病论》。因此，《伤寒杂病论》承袭了 《内经》、《难经》的理论体系。而白本中，在 《内》《难》温热病理论的基础上，阐发了温病之病因病理，认为温病的发生，皆起于伏气。

白本·卷四 《温病脉证并治》云 “温病有三：曰春温、曰秋温、曰冬温，此皆发于伏气”，“是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬时触寒所致”，卷三 《伤寒例》谓“冬时严寒，……，中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”，充分体现了 《素问·阴阳应象大论》所说的 “冬伤于寒，春必病温”的精神实质。并且认为 《素问·阴阳应象大论》之 “冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”乃 “必然之道”（白本·卷三 《伤寒例》）。

同时，由于邪气所伏部位不同，所产生的温病种类也异。如卷四 《温病脉证并治》云：“冬伤于寒，其气伏于少阴，至春发为温病，名曰春温”，“夏伤于湿，其气伏于太阴，至秋，燥乃大行，发为温病，名日秋温”。

白本还进一步解释了伏气为温的两个主要条件：一是张介宾所说 “冬不藏精，春则病温”。如白本·卷四《温病脉证并治》云 “此由冬不藏精，气失其正”。二是时邪诱发，如 “春时阳气，发其冬时伏寒，变为温病。”

仲景还认为温病的另一个原因，为感受非时之暖，这与后世的新感温病说颇有相似之处。只是这一病因说在白本中不占主要地位。如白本·卷四 《温病脉证并治》曰“气不当至而至，初冬乃大寒，燥以内收，其气伏于厥阴；冬至后，天应寒而反大温，发为温病，名曰冬温”。说明冬温不仅是初冬时不当至而至之大寒之气伏于厥阴而成，也是由于冬至后不当至而至的温暖之气伤人所致。

白本对温病病因病理的认识，从现在来看还不十分成熟，侧重于伏气致温，虽然也意识到非时之暖致温的存在，但与宋以后崛起的新感温病之说相比，还有相当大的距离。但这是历史条件所致，也与温病学在唐以前重伏气轻新感的规律是相符的。值得提出的是，随着历史的发展 “近人专宗叶氏，将伏气发温之病，置而不讲”［3］，伏气温病学说，渐为人所忽略。例如四、五版高等医药院校 《温病学》教材中，仅仅将伏气温病与新感温病作为温病的分类方法，对其论述也只占十分有限的篇幅，致使中医固有的伏气温病理论日渐没落，失去了这一辨治温病的有效方法，也有失仲景原旨。

实事上，伏气温病学说是温病理论的重要组成部分之一，伏气温病在临床上也广为存在。正如柳宝诒所说：“伏温是外感中常有之病……非怪证也”［4］。其发生机理前人论之颇详。如 《温热经纬》引章虚谷之语：伏气发温是由于 “冬寒伏于少阴，郁而化热”，“热灼水枯”［5］而成，周禹载也说 “伏邪未发，津液已先暗耗”［6］，指出它的发生是由于寒邪内伏而化热，热灼阴液造成阴虚阳亢，阳亢发热，其本质是阳亢阴卑，火热内盛。王士雄又指出：伏温是 “自里出表，乃先从血分而后达于气分”，“不比外感温邪，由卫及气自营而血也”［7］。所以它的治疗与新感温病全然不同。

在临床上，我们经常可以遇到一类无明显外感症状而突然发热的患者，这在儿科尤其突出，这一类患者表现为一派里热症状，正是伏气温病所属。其治，单纯汗之不可，既汗也无效，甚则变证迭出，因为 “伏邪未发，津液已先暗耗”，汗劫阴津，阴愈伐热愈盛，唯以奔豚汤、黄芩汤、三黄石膏汤之属苦寒甘凉，直清里热，凉血养阴尚可取效。如兼表证，可用表里两解之法，清热养阴佐以辛凉透表；如属秋燥之证，养阴润燥、辛凉透表可矣。兹举一例：

王姓小女，4岁半。2011年12月20日以 “发热，咳嗽伴咽痛4天”为主诉就诊。正值隆冬，发热4天，初有发热 （T39.5℃）恶寒，恶寒去而热不为汗衰，继而咽痛、干咳，偶有流涕，咽红肿，右下颌淋巴结肿大，轻压痛，舌红，苔薄黄，六脉浮细，虽有表征但表征并不突出。小儿 “阳常有余、阴常不足”（明代万密斋 《育婴家秘》），积热内蕴、阴津匮乏在先，风火上受在后，两阳相劫，阴血再受煎熬，致阴虚阳旺发热作矣。治以辛凉解表、清热养阴，表里同治。予仲景奔豚汤加味：

葛根20g，白芍8g，当归8g，川芎6g，黄芩8g，清半夏8g，石膏30g，玄参10g，荆芥 （另包后下）8g，薄荷 （另包后下）8g，桑叶8g，连翘12g，金银花8g，蝉衣12g，浮萍8g，桔梗8g，甘草8g。三剂，水煎服，每日一剂，分3次服。

三日后复诊，热退、咳减、涕止，舌红苔薄润，脉细软，表邪去，内热清，肺阴未复，麦门冬汤清润之。

或有问者：当归暖血，于此不当。然俞根初曰 “少阴宜补。轻则归、芍、生地，重则阿胶、鸡黄”（《通俗伤寒论》）［8］，此处当归养肾水之用。

在近代名医中，擅以伏气理论治温之人更是大有人在，如孔伯华、时逸人便是其中的代表。这不仅说明温病的伏气学说弃之不当，也说明白本伏气理论的价值所在。

3 刻意创新对温病分类证治

《伤寒杂病论》是中医典籍中第一部理法方药完备的不朽之作，“最为众方之祖”（成无己 《注解伤寒论》）。而世谓 “后汉仲景著 《伤寒论》……，其书专为伤寒而设……”（《温病条辨·朱彬序》）［9］。然而，白本系统论述了温病的分类证治，创新性地发展了 《内》、《难》的热病理论，将有论无方的热病学说推向脉因证治一线贯穿的新高度。

首先，白本中提出了春温、秋温、冬温、大温、湿温 （卷四 《瘟病脉证并治》）、温疟、瘟毒、温疫 （卷三《伤寒例》）、暑病、伤暑 （卷四 《暑病脉证并治》、卷五《伤暑病脉证并治》）、风温 （卷三 《伤寒例》、卷六 《辨太阳病脉证并治》）、湿病 （卷五 《湿病脉证并治》）、伤燥 （卷五 《伤燥病脉证并治》）等十二个病名。并且以这些病名对温病进行了分类，分别描述了它们的成因、症状、治疗方药。如白本说 “温病有三，曰春温、曰秋温、曰冬温”（卷四 《温病脉证并治》），说明温病包括春温、秋温、冬温。而其它各病，也属温病之范畴。如论大温时说：“冬时应寒而大温，此非其时而有其气，及时不病，至春乃发，名曰大温”（卷四 《温病脉证并治》），实事上大温是冬时感温暖之气至春而发的一种较重的温病，即伏气温病。而温疟、瘟毒、温疫、风温，仲景认为“以此冬伤于寒，发为温病”（卷三 《伤寒例》），并且是“两感于寒”之热未已，又感异气所成。而两感于寒之疾，即表里两经同感于寒而受病，“凡两感者，皆阳实而阴虚”（卷三 《伤寒例》），属里热病。若里热未已，又感寒者曰温疟；感温风者曰风温；感温热者曰温毒；感温气者，曰温疫，也属温病所辖。而暑病更是温病之一，白本·卷三 《伤寒例》曰：“暑病者，热极重于温也”。

仲景对温病的分类，创后世温病分类的奠基和开源。虽然还相当原始，但与明清后温病的分类作一比较即不难发现，后者紧承仲景余绪。

白本还记载了春温、秋温、冬温、风温、湿温、大温、温干五脏、伤暑、伤燥、疟病的脉证并治，计62条经文60首方剂，占白本322首方剂的19%。这60首治温方剂中有38首是宋本 《伤寒》、《金匮》所无，可见白本论治温病内容之丰富。如 “病春温，其气在上，头痛、咽干、发热、目眩，甚则谵语，脉弦而急，小柴胡加黄连牡丹汤主之”（白本·卷四 《温病脉证并治》）。其余诸条，均是脉因证治，一线贯穿，条分缕析，且与临床所见颇为吻合。

值得提出的是，白本除了论述上述诸种温病的治疗以外，还特别专列一篇 《热病脉证并治》。因 “热之为病，与温相似，根本异源”（卷五 《热病脉证并治》），仲景认为热病为五脏蕴热之疾，与温病之伏气变温有着本质上的区别。补充了 《素问·热论》五脏热病的治法和方药。

4 述古应今立三焦辨证之刍型

“三焦”词首见于 《内经》中。而学术界一贯认为“三焦辨证”发萌于元代刘河间，成熟于清代叶士天。可是，白本对 《内经》三焦理论进行的发挥，将 “三焦”理论的发萌向前推移到东汉时期。

白本一方面描述了 “三焦”的症状，一方面叙述了三焦热病的治疗。关于三焦的症状，白本·卷二 《杂病例》曰 “吸而微数者，其病在中焦；在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远”，“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，为腹坚；热在下焦者，则尿血，或为淋闭不通”。而热在三焦的治疗，白本曰 “病温，治不得法，留久移于三焦。其在上焦，则舌蹇、神昏，宜栀子汤；其在中焦，则腹痛而利，利后腹痛，唇口干燥，宜白虎加地黄汤；其在下焦，从腰以下热，齿黑咽干，宜百合地黄牡丹半夏茯苓汤”（卷四 《温病脉证并治》）。

同样，白本的三焦论治，与后世的三焦学说还有一些差距，但这是汉魏医学的水平所决定，正如瑕不掩玉一般，白云阁藏本 《伤寒杂病论》的价值仍是巨大的。

5 暗香浮动发卫气营血之萌芽

卫气营血理论，是温病学臻于成熟的标志。而我们在披阅白云阁藏本 《伤寒杂病论》时，惊奇地发现，其中竟有关于卫气营血的吉光片羽。如 《伤寒例》曰 “脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦痛，当发其汗，而不可下也”。这种病在营卫 “当发其汗，不可下也”的观点，无疑是叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气”的启蒙者。该篇还说“凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同”。说明白本已意识到热病的治疗有次第之分。

同时，白本虽然没有象叶天土那样明确指出 “乍入营分，犹可透热，仍转气而解，……，至于入血，……直须凉血散血……”（《吴医汇讲·温证论治》）［10］，但其中治温之方所用的凉血散血之药，已隐隐约约体现了凉血之法。例如白本·卷四 《温病脉证并治》中 “病秋温，其气在中，发热、口渴、腹中热痛，下利便脓血者……，地黄知母黄连阿胶汤主之”，所以用地黄就是热入血分的缘故，用地黄凉血散血。在白本中象具有这种治法的方剂还有许多。这些对于后世温病学中卫气营血的发展提供了理论上升华的样板。

6 重视脏腑治温不离脏腑辨证

白本治温病的另一个特点就是重视脏腑，将脏腑辨证引入温病论治之中。发展了 《素问·刺热》肝热病、脾热病、肺热病、肾热病的理论。例如白本在论述暑病时首先说 “伤暑，肺先受之.……竹叶石膏汤主之”（卷五 《伤暑病脉证并治》），将暑病与脏腑联系起来。同时，还论述了肺液伤、暑邪干心的证治。在 《温病脉证并治》篇也论述了温邪干心，乘肺、移肾的症状和治疗，在《伤燥病脉证并治》中又论述了燥邪干肺、乘心、乘肝、乘脾、移于大肠的症状和治疗，体现了脏腑学说在温病中的应用，而这些内容又是后世温病学所不为重视的，这也正是仲景思想不朽之处的具体体现。

因为中医的六经、八纲、三焦、卫气营血、经络诸种辨证论治方法，无不以脏腑辨证为基础，人的生理病理活动也不无以脏腑为根本。在近代温病学中，虽然以阐发卫气营血、三焦为主体，但离开了脏腑辨证便是无本之木。事实上，在谈论卫气营血和三焦的同时，已经将脏腑贯穿始终。如叶天士 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营”，“再论三焦不从外解，必致里结；里结于何？在阳明胃与肠……”［11］以及陈平伯 《外感温病篇》中的 “热在肺胃”，“风邪挟太阴脾湿”之语即说明脏腑辨证与温病论治的密切关系。而临床治疗更是离不开脏腑，我们仅对叶氏 《临证指南医案》中风温、温热、暑、燥这四篇医案进行初步统计后发现：叶天士在120个医案中就有48个医案明确地使用了脏腑辨证的术语或脏腑治法的术语，如 “温邪犯肺”、“胃津受灼”、“益其胃津”等，占40%，这尚不包括那些已经应用脏腑理论而笔墨未到的医案。

7 结语

白云阁藏本 《伤寒杂病论》对温病学的论述，不仅在内容上多于宋本 《伤寒论》和 《金匮要略》，而且对温病的认识转述了 《内》、《难》，承启后世温病学的发展。首先它将温病与伤寒区别开来，以汉魏医学的风格，在温病的病因病理上重视伏气温病的观点，在此基础上，论述了温病的分类证治，奠定了三焦辨证的刍型，极其原始地指出卫气营血理论，又将脏腑辨证引入温病辨证治疗中。虽然它的伏气理论已显得古老，温病的概念也与清代以后有本质的区别，三焦、卫气，以及与后世温病学的互补作用，还有不可忽视的一面，对于正确认识白云阁藏本 《伤寒杂病论》这一传本的价值也有重要意义，至少说明仲景书并非详于寒而略于温，正如周禹载所谓 “仲景于 《伤寒论》中，温热之法，森森备载”［12］。

［1］白云阁藏本《伤寒杂病论》（木刻板）［M］.南阳：南阳市张仲景医史文献馆.1982.

［2］杨栗山.伤寒温疫条辨 ［M］.北京：人民卫生出版社，1986：20.

［3］柳宝诒.温热逢源［M］.北京：人民卫生出版，1982：60.

［4］柳宝诒.温热逢源［M］.北京：人民卫生出版，1982：60－61.

［5］王孟英.温热经纬［M］.北京：人民卫生出版，2005：3.

［6］王孟英.温热经纬［M］.北京：人民卫生出版，2005：23.

［7］王孟英.温热经纬［M］.北京：人民卫生出版，2005：74.

［8］俞根初.三订通俗伤寒论［M］.北京：中国古籍出版社，2002：33.

［9］吴瑭.温病条辨·朱彬序［M］.北京：人民卫生出版社，2005：9.

［10］唐笠山.吴医汇讲·温证论治［M］.上海：上海科技出版社，1983：5.

［11］叶天士.温热论［M］.北京：人民卫生出版社，2007：15－17.

［12］柳宝诒.温热逢源［M］.北京：人民卫生出版，1982：35.