输尿管镜联合钬激光切开术治疗尿道球部狭窄疗效观察

胡廷波 姜刚刚 夏继平 高晓梅 赵业娇

输尿管镜联合钬激光切开术治疗尿道球部狭窄疗效观察

胡廷波 姜刚刚 夏继平 高晓梅 赵业娇

目的 探讨输尿管镜下钬激光切开术治疗尿道球部狭窄的疗效 方法 8例患者采用经尿道输尿管镜下钬激光切开术治疗, 狭窄长度0.1~0.5cm, 观察其术中大出血、术后出血及尿道再次狭窄。结果 8例患者均顺利完成手术, 疗效满意, 术中出血少, 术后最 尿流率(Qmax)较术有明显改善, 无严重并发症发生。结论 输尿管镜下钬激光切开术治疗对尿道球部狭窄是 安全、微创且行之有效的治疗方法。

钬激光；尿道球部狭窄；输尿管镜

2011年4月~2013年2月, 湖北省荆州市松滋市人民医院采用美国科医人公司生产的60W钬激光治疗尿道球部狭窄患者8例, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共8例, 均为男性、年龄35~82岁,平均45岁。病程2~24 月, 平均4~15个月。引起尿道狭窄的原因主要有：外伤性6例(骑跨伤6例)；医源性2例(前列腺术后1例, 膀胱镜术后1例)。狭窄长度0.1~0.8 cm。合并假道5例, 尿路感染1例。

所有病例均行尿道造影、尿流率及膀胱尿路造影检查。术前存在尿路感染者, 可行细菌培养, 选用敏感抗生素先行控制感染, 然后再考虑手术。

1.2 手术方法 除2例行全麻外, 其余均行腰硬麻醉, 患者均取截石位, 应用StorzF9.5硬性输尿管镜, 边冲水边窥视下插入尿道, 仔细观察尿道情况, 认真辨别尿道黏膜或假道,术中主要以靠近尿道黏膜为准, 不能确定时可考虑行输尿管导管导入, 观察有尿液从输尿管导管外口流出即可确定。当能清晰看到狭窄处的孔洞时, 经输尿管镜工作通道插入输尿管导管, 插入钬激光光纤。启动钬激光, 调整能量为0.6 J, 频率为15 Hz, 功率为9 W。沿导丝方向, 阴茎部狭窄段于12、3、9点方向切割, 直至将狭窄段切开能容纳输尿管镜, 后置入输尿管镜直至膀胱, 边退边观察, 看清楚尿道外括约肌后退回至狭窄部, 行钬激光切开术直至完全切开尿道狭窄部。3例合并假道者先找到正道后再行切开。术后留置F22~F24气囊尿管4周左右, 拔除尿管后行尿道扩张1次/周, 扩3~4次。

2 结果

本组8例均一次输尿管镜下手术成功, 手术时间20~35 min, 平均30 min, 无并发症发生, 术后拔除尿管后排尿通畅。7例获随访3~36个月, 平均13个月, 疗效满意, 最大尿流率12~21 ml/s, 平均(14.6±1.8) ml/s, 膀胱剩余尿量0~30 ml, 平均(16.8±3.2) ml。有2例需行尿道扩张2~4个月。无尿失禁等并发症发生。

3 讨论

引起尿道球部狭窄的原因很多 , 任何对上皮或其下的海绵体损伤, 在其愈合过程中均可因瘢痕形成而引起尿道狭窄。尿道狭窄最为常见的原因是由骑跨伤引起的；其次是医源性尿道狭窄, 但是内镜的发展及年轻男性膀胱镜限制性使用已经使得这方面的原因减少；炎症性尿道狭窄较为少见。本组8例中, 因外伤引起尿道狭窄6例, 均为前尿道球部狭窄, 医源性尿道狭窄2例, 前列腺术后1例, 膀胱镜术后1例。均行钬激光治疗成功。

尿道狭窄的诊断, 一般需要做以下各项检查, ①MRI检查及尿道超声增强检查；②尿道触诊；③尿道探子检查；④尿道造影检查：能清晰而准确地显示狭窄的部位、程度、长度和各种并发症, 最好在监督该患者的医师指导下完成；⑤尿道内镜检查：能明确尿道腔内病变情况并同时进行腔内手术。

目前治疗尿道球部狭窄可分为微创和开放手术, 临床研究表明［1］, 输尿管镜联合钬激光治疗男性尿道狭窄适用于狭窄长度小于2 cm患者, 对于狭窄段小于1 cm者疗效更佳,而对于尿道狭窄长度大于2 cm者则应以选择开放手术治疗效果更为确切［2］。用于治疗尿道球部狭窄的激光类型有：①二氧化碳激光 其使用需要充气膀胱镜, 增加了二氧化碳栓塞的危险；②氩激光 其主要工作原理是热凝固坏死作用, 使得发生周围组织损伤的机会增大, 其效果并不比尿道内冷刀切开术的效果好；③准分子激光 目前还没有该激光的使用经验 ；④钬激光 钬激光具有良好的切割和消融作用, 由于对周围组织热损伤小, 术后不易导致尿道挛缩狭窄而致复发［3、4］。一般尿道狭窄切开应用0.6~2.0 J/脉冲、脉冲频率8~15 Hz、平均功率4.8~10瓦的能量均可以达到满意的切割效果。由于钬激光的组织热作用深度为0.5~1 mm, 与既往膀胱镜下应用电切袢相比可以更好的控制切割深度。对于通道较窄和较长的狄窄段, 输尿管镜难以通过时, 可在输尿管镜直视下将导丝或输尿管导管经狭窄处插入膀胱, 再配合钬激光切开狭窄段瘢痕从而减少内切镜不必要的损伤, 大大捉高成功率。本院用输尿管镜联合钬激光治疗尿道球部狭窄患者8例疗效显示：采用输尿管镜配合钬激光治疗尿道狭窄更为直观、准确, 具有手术时间短、创伤小、出血少、安全等优点, 是一种治疗尿道狭窄的微创方法。

此外, 术后留置导尿、定期行尿道扩张也是防止再狭窄的重要措施。Chiair等［5］报道留置导尿管4~6周者, 其排尿通畅率为80%, 10天者为43%, 而1天者仅为30%。施浩强等［6］

认为：尿道扩张的目的是牵拉收缩的瘢痕纤维组织并使瘢痕稳定, 但过于追求扩张效果可能加重瘢痕发生。Steenkamp等［7］报道尿道狭窄术后6个月最容易发生再狭窄, 而1年后复发的可能性明显下降, 术后定期尿道扩张是必要的。

因此, 输尿管联合钬激光切开术治疗尿道球部狭窄是一种十分安全、行之有效的手术方式, 但其最终效果还需观察随访。

［1］ Wright J L, Wessells H, Nathens A B, et al. What is the most costeffective treatment for1 to 2-cm bulbar urethral stricture: societal approach using decision analysis. Urology, 2006, 67: 889-893.

［2］ 周正兴,马成民,马克,等.钬激光在泌尿外科的初步应用探讨;附496例报告.安徽医学,2009, 30(1):31-35.

［3］ 孙颖浩, 杨波.钬激光在泌尿外科中的应用.中华泌尿外科杂志, 2005,26(1):62-64.

［4］ Tan AH,Gilling PG. Holmium laser prostatectomy . BJU Int,2003,92 (6):527-530.

［5］ Chiair R, Funke PJ.Die bedeutung der silasti-kkatheterdrainage fur dieergebnisse der internen urethrotomie der harnruhren striktur.Akt Urol, 1977, 8:39-41.

［6］ 施浩强, 于德新.前尿道炎性狭窄的综合治疗(附18例报告).临床泌尿外科杂志, 2005, 20(10):612-616.

［7］ Steenkamp JW, Heyns CF, Kock ML.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective, randomized comparison.J Urol, 1997, 157(1):98-101.

Curative effect observation of ureteroscope combined with holmium laser in treatment of anterior urethral stricture.

HU Ting-bo, JIANG Gang-gang, XIA Ji-ping, et al.
The People's Hospital, Songzi 434200, China

Objective of ureteroscopic holmium laser incision in treatment of anterior urethral stricture Methods8 patients were treated with transurethral ureteroscope combined with holmium laser, Stricture length 0.1 ~ 0.5cm, to observe the intraoperative bleeding, postoperative bleeding and urethral stricture again. Results8 patients were successfully completed operation, curative effect satisfaction, less bleeding, postoperative urinary flow rate (Qmax) were improved significantly, without serious complications. Conclusion Ureteroscopic incision and holmium laser for the treatment of anterior urethral stricture is a safe, minimally invasive and effective method of treatment.

Anterior urethral stricture; Holmium laser; Ureteral mirror

434200 湖北省荆州市松滋市人民医院泌尿外科

胡廷波 E-mail:1768451415@qq.com