老年人特殊支气管异物13例临床分析

王 菲 包雪梅 代萨如拉

内蒙古国际蒙医医院耳鼻咽喉科，内蒙古呼伦贝尔 010065

气管及支气管异物为临床急症之一，主要发生于儿童，成年人和老年人较少见[1]。老年人气管异物与儿童及成年人气管异物相比，具有异物吸入史不明确，临床症状不典型，异物种类复杂多样，全身伴随疾病较多的特点，易导致漏诊、误诊及手术操作困难，术后并发症较多。为探讨老年人特殊支气管异物的诊断和治疗方法，该院从2001—2010年间共诊治各种气管、支气管异物病人116例，其中老年人支气管异物28例。结合文献资料，将13例异物种类特殊病人病情复杂者归为老年人支气管特殊异物，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

13例患者中，男8例，女5例；年龄63～87岁，平均74.3岁；病程最短1 h，最长6个月，其中3例不能明确判断病程；术前行纤维气管镜检查5例、硬性气管镜检查1例。异物种类：动物性骨性异物4例，金戒指 1例，图钉 1例，带钩假牙3例，牙套 1例，杏核1例，纽扣式电池1例，药瓶圆木塞1例。合并高血压8例，冠心病6例，脑梗后遗半身偏瘫4例，脑出血昏迷期1例，脊柱侧弯1例，颈椎间盘突出者5例，术前行X线检查报告肺感染肺炎11例，肺不张2例，肺气肿3例，肺部可疑肿物2例。

1.2 治疗方法

所有异物均于硬性支气管镜下取出，其中采用1%地卡因喷咽喉及环甲膜注射表面麻醉手术4例，表麻加静脉复合全麻9例，术前气管切开2例。术后除1例脑出血患者昏迷加深外，余均无严重并发症发生。

1.3 典型病例

例1，女，68岁，先天性脊柱侧弯，冠心病病史10年，心功能不全，脑梗病史5年，右侧偏瘫，因反复发热1月余，咳嗽咳痰，以“发热待查”收入呼吸内科，行X线检查报“气管右偏，右下肺金属异物影，图钉？”，以支气管异物转耳鼻喉科治疗，病人一般状况差，体温38.0℃，心率80次/min，血压110/75mmHg,心界扩大。反复追问家人无明显异物吸入史及呛咳史，听诊右肺呼吸音弱伴痰鸣音，病人脊柱侧弯，不能平卧，行纤维支气管镜检查见右侧支气管口下方粘膜充血，肉芽形成，未见明显异物，反复术前讨论后行低位气管切开术，经切口行硬性支气管镜检查，术中用0.1%付肾棉球反复涂布肉芽后，异物钳夹住图钉尖部取出，术后7 d拔除气管套管，病人痊愈出院。

例2，女，77岁，和家人争吵后将金戒指1枚吞咽下，急诊该科，反复追问无呼吸困难，无呛咳，行胸片检查见食道第二狭窄处异物影，以“食道异物”收入院，表麻下行食道镜检查未见异物，考虑支气管异物，行食道钡透见异物位于食道外，改表麻下行硬性支气管镜检查，于左侧支气管口取出1枚戒指，术后复习胸片，异物位于食道第二狭窄处偏左，因病人无呛咳史，主观认为为食道异物，以致误诊。

2 讨论

气管及支气管异物多发生于儿童，进食时哭闹、笑或咳嗽可致误吸，老年人少见且常常被误诊。结合该组治疗分析误诊原因：①老年人喉气管及支气管黏膜反射减弱，误吸后发生呛咳、呼吸困难、紫绀等症状不明显，且老年人常常伴有呼吸道基础疾病，有反复咳嗽病史者更不易被家人早发现，该组例2患者自行吞下金戒指后无咳嗽，考虑异物较重，且金属对组织刺激性小，故异物进入气管后病人无呼吸道症状，导致误诊。②老年人反复咳嗽，胸片示同一部位反复感染、肺不张或肺气肿，临床医生常会考虑为肿瘤，且常规X线检查对非金属异物不能显影，异物如在支气管内形成肉芽包裹，更易误诊，该组13例中，误诊3例，均行纤维气管镜检查后考虑支气管异物转诊我科。

老年人常常合并有高血压、冠心病、颈椎骨质增生，脑梗等基础疾病，对手术时的体位不能耐受，对手术时缺氧的耐受也较差，成人支气管异物取出术多采用表面麻醉，而对于老年支气管异物患者应根据自身的身体状况选择合适的麻醉方式[2],对异物形状规则，病人全身状况良好，异物吸入时间短者，我们采用1%地卡因喷咽及下咽部，环甲膜穿刺注射2%利多卡因3mL后，行表麻下支气管镜检查取出异物4例，术后病人恢复快，无并发症发生，其余9例均采用芬太尼加异丙酚静脉复合麻醉下全麻，其中1例脑出血昏迷病人，行口腔护理时发现牙齿缺失，诊断支气管异物，病人手术时间30min，术后昏迷加重，考虑全麻加重脑缺血、缺氧改变。例1病人脊柱侧弯，不能平卧仰头，反复讨论后采用低位气管切开，气管前壁做倒“U”形瓣，尽量保护气管软骨，防止术后气管狭窄。故老年人支气管异物的麻醉一定要考虑病人全身综合情况，大脑、心脏对缺氧的耐受，表面麻醉要充分，防止病人剧烈呛咳，气道痉挛引起心脑血管意外。全麻手术要控制手术时间，尽量30min内完成，如反复试取不能取出异物，不可急于求成，可择期二次试取或气管切开后手术，必要时转开胸手术。

完善的术前准备是手术成功的关键。对于特殊形状异物，有可能的话尽量术前寻找相同的异物，体外试取，选择合适的异物钳，根据异物嵌顿状态，模拟手术时异物钳进退、旋转方向，该组中有3例带钩假牙，术前我们反复体外试着夹住假牙不同部位，试其通过声门时最小直径，故3例无一例过声门时脱落而导致严重并发症发生。

Donado等[3]报道在56例成年及老年支气管异物中，利用纤维支气管镜取出异物者占95%（53例），仅2例在硬管支气管镜下取出，1例在胸外科开胸取出。该组13例行纤维支气管镜检查5例，均未取出异物后转行硬性支气管镜下手术，纤维支气管镜下取支气管异物，病人痛苦轻，手术安全，无需特殊麻醉，门诊即可完成，但其对异物大小、形状有要求，仅适用于小片状异物，对于假牙等特殊形状、较大的异物，我们认为硬性支气管镜仍是首选的、安全有效的手术方式。

[1]Swanson K L,Edell E S.Tracheobronchial foreign bodies[J].Chest Surg Clin N Am,2001(11):861-872.

[2]张松，朱立新，刘邦华，等.老年人支气管异物的诊断和治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（4）:359-360.

[3]Donado UNA JR，DEMiguel Poch E,Casado Lopez M E，et al.Fiber optic bronchoscopy in extraction of tracheo-bronchial foreign bodies in adults[J].Arch bronconeumol，1998（34）:76-81.