妊娠合并糖尿病诊治进展

蔡昭美

广西北海市卫生学校附属医院，广西北海 536100

妊娠合并糖尿病(GDM)主要是指在妊娠期间初次发生的程度不同的高血糖。若在妊娠期间发生GDM，那么妊娠就具有很大的危险性，不仅对母体有影响，还对婴儿的健康产生制约，尽管GDM症状在生产结束后就会恢复如常，然而在产后发展成为2型糖尿病的概率也是非常高的，同时胎儿长期处在高糖的环境中，可以导致胎儿发育异常，也会增加胎儿在未来患糖尿病的可能[1]，所以，要及早发现、全面干预、积极治疗。现报道如下。

1 筛查和诊断

1.1 妊娠合并糖尿病的诊断

以下的标准中若有一条相符便诊断为GDM:①有2次或更多次FBG值不低于5.8mmol/L。②在OGTT的4项数值中有2项已经超过常规范围。③50gGCT60min内的血糖值超过11.1mmol/L，同时FBG已经高于5.8mmol/L[2]。为了便于管理，将GDM分成不同级别，A1级:FBG＜5.8mmol/L,控制饮食，在饭后120min后血糖值已经＜6.7mmol/L；FBG＞5.8mmol/L,控制饮食，经饮食控制,在饭后120min后血糖值已经超过6.7mmol/L，属A2级。

1.2 试验糖耐量

我国通常选择75gOGTT。其中OGTT的操作方法为：OGTT前3d饮食要正常，摄取碳水化合物的量不得低于150～200g/d,FBG检查前8～14h不得进食，接着把75g的葡萄糖置于200～300mL的水中,服用时间为5min，分别在葡萄糖使用前以及葡萄糖使用后的1h、2h、3h时抽取静脉血,测量其血浆葡萄糖数值[3]。评价标准为:以上各项的常规血糖值依次为5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6mmol/L，6.7mmol/L[4]。若有两项甚至更多的数值超过常规范围，那么被诊断是妊娠合并糖尿病症。若仅有一项超标则诊断是糖耐量异常。

1.3 筛查及诊断妊娠合并糖尿病

对于GDM的孕妇而言，一般不会有显著性的症状，未经检测空腹内的血糖值是很难确诊的，所以应该在妊娠24～28周内进行检测[5]，因为这一时期的胰岛素能量达到最大，同时还能够避免一些由于糖尿病给母婴带来的不利：①50gGCT(葡萄糖负荷试验)的时间:无GDM高危因素的孕妇当其妊娠期在24～28周时，要进行50gGCT。若孕妇具有导致GDM的高危因素，那么在第一次接受检查的时候要予以50克GCT,假设其血糖值在常规范围内，那么在妊娠24周时再予以50gGCT[6]。②GDM的高危因素包括:足月的新生儿有呼吸窘迫综合症分娩史、死胎史、胎儿畸形史、自然流产史、GDM史、巨大儿分娩史、早孕空腹尿糖阳性、多囊卵巢综合症患者、糖尿病家族史、肥胖等。若孕妇有以上因素，那么要及时予以排查[7]。③排查方法:随机服用50g葡萄糖(置于200mL的水中),服用时间5min,1h后抽取微量末梢血或静脉血检查其血糖。若血糖不低于7.8mmol/L，则50gGCT异常,要予以75g或100gOGTT；50gGCT1h的血糖值超11.1 mmol/L，应先进行FBG检查，若FBG超过5.8mmol/L,那么无需再进行OGTT,若FBG在常规范围内要马上予以OGTT检查[8]。倘若妊娠24～28周检测均正常，但是在妊娠晚期检测出胎儿为巨大儿、羊水量多等，应进行多次排查。

2 治疗妊娠合并糖尿病

2.1 饮食疗法

部分学者[9]觉得GDM患者每天的总热量应该为标准体重×25～30kcal。以此为前提，应加150kcal到妊娠前半期,350kcal到妊娠后半期。kg(标准体重)=cm(身高)-105,其中三大营养素比例为:每天的总热量中有50%～60%的碳水化合物,15%～20%的蛋白质,20%～30%的脂肪,BMI(体重指数)=kg(孕前体重)/m2(身高2),18:00～24:00正常,低于18是消瘦体型,超过24是超重,超过25是肥胖体型[10]。假设体型肥胖或超重,应适当的降低脂肪的摄入量，加大碳水化合物的比例。假设体型消瘦,应加大脂肪的比例。用餐的次数分成3小餐、3大餐,每餐热量的摄入分别是早餐20%、中餐35%、晚餐30%[11]。早中晚的补充量为5%。据临床证明，食物治疗是最难把握的方法，为了保证食物治疗的效果，部分学者[12]指出选择同类热量食物取代脂肪量高的食物，这不仅满足患者对食物的需要，还能够均衡膳食，治疗效果显著。

2.2 运动治疗法

适当运动能加强机体对胰岛素的敏感性,同时促进葡萄糖的利用,对降低血糖有一定帮助[13]。GDM患者要在用餐结束后适当的运动。但是运动的时间应在20～30min内，运动时心率每分钟不得超过120次[14]。运动项目要有一定的节奏性，不宜过于激烈。然而，先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。

2.3 胰岛素

当饮食调整3～5 d的时候对孕妇进行全天血糖监测，若患者出现以下症状一定要选择胰岛素予以治疗：患者的血糖不能得到很好地控制甚至是胎儿过大时；饮食控制后有酮症或由于热量增加血糖高于标准时；当GDM达到A2级时；研究还表明[15]BMI≥30的GDM患者亦必须应用胰岛素治疗。经过临床治疗得出选择胰岛素治疗能够有效地避免巨大儿的出现。对于GDM患者而言，最好的药物治疗选择便是胰岛素。现在,胰岛素基本上都是人工合成的，在孕期使用不会导致抗体的形成[16]。中效胰岛素与皮下注射短效融合使用是较普遍的方法。胰岛素的剂量一般是以受孕时间和孕妇体重计算的，而后依据病人的血糖情况适当予以调整[17]。若重复皮下注射胰岛素后患者依旧呈高血糖状况，如条件许可应选择胰岛素泵。临床表示胰岛素泵在效果上要优于皮下注射胰岛素。超短效的人胰岛素类似物在药效上的发挥速度要超过一般的人胰岛素,其药效时间短，在妊娠期餐前应用能够有效控制孕妇餐后血糖,而且下餐前出现发生低血糖的几率也减少，其效果比胰岛素治疗的更显著[18]。

2.4 口服药物

现在关于GDM的研究，较为热门的一个话题就是优降糖。研究表明[19]优降糖的胎盘通透性极低,有学者比较了优降糖和胰岛素治疗GDM的疗效,结果发现优降糖与胰岛素,有相同的疗效,得出GDM患者的妊娠情况的好坏重点就在于是否能够有效地控制血糖。就其他的口服降糖药而言，例如二甲双胍，它是FDA验证通过的B类药物,现在研究并没有察觉出它会对胎儿的发育产生任何副作用，能有效地抑制GDM的发展 。2008年在美国妇产科学会上表示,若孕期口服的降糖药在没有证实其有效性及安全性时，是不允许在临床中大量使用的，然而可以根据患者的情况选择适当的口服降糖药。

[1]杨慧霞.妊娠合并糖尿病的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):5-8.

[2]陈正琼,成娅.妊娠期糖尿病筛查和诊断研究进展[J].实用妇产科杂志,2005,21(6):338-341.

[3]杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):475-477.

[4]汤佩玲,胡淑君.50例妊娠合并糖尿病孕妇的妊娠期管理分析[J].实用妇产科杂志,2004,20(1):32-33.

[5]杨慧霞.妊娠合并糖尿病[M].北京:人民卫生出版社,2008:270-271.

[6]袁道英.食物替换法在糖尿病患者饮食治疗中的运用[J].社区医学杂志,2008,6(2):64-65.

[7]李迺珺,韩姹,牛秀敏.妊娠糖尿病的诊断和治疗[J].国际内分泌代谢杂志,2007,27(5):357-359.

[8]姚爱东,陈念嫦,蔡银科,等.胰岛素泵治疗糖尿病合并妊娠的临床观察及护理[J].实用医技杂志,2006,13(19):3498-3499.

[9]翟桂荣,杨慧霞.人胰岛素类似物在妊娠合并糖尿病中的应用评价[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(6):470-472.

[10]LangerO,Yogev Y,Xenakis EM,et al.Insulin and glyburide therapy:dosage,severity levelofgestationaldiabetes,and pregan-cy outcome[J].Am JObstet Gyneco,l 2005,192(1):134-139.

[11]潘淑芬,钟进,郭晓玲,等.妊娠期糖尿病治疗及分娩时机选择的探讨[J].中国实用医药,2009,4(21):83-84.

[12]张眉花.妊娠合并糖尿病与2型糖尿病的关系[J].中国实用妇科与产科杂志.2007,23(6):422-423.

[13]张金芝.妊娠期糖尿病筛查和治疗进展[J].海南医学,2008,19(7):64-65.

[14]张慧英,牛秀敏.妊娠期糖尿病的病因学研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):452-454.

[15]ACOG Practice Bulletin.Pregestational diabetesmellitus[J].ObstetGyneco,2005,105:88-93,675-685.

[16]丛林.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗 [J].安徽医学,2009,30(4):364-365.

[17]董玉英.饮食疗法—妊娠糖尿病的治疗基础[J].糖尿病新世界,2007(5):36-37.

[18]魏玉梅,杨慧霞.口服降糖药妊娠期应用评价[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):414-416.

[19]刘登岩,于健,周素娴,等.妊娠糖尿病患者抵抗素水平的改变及临床意义[J].大连医科大学学报,2008（30）:334-335.