青光眼合并白内障的联合治疗

张远航

广东省罗定市人民医院，广东罗定 527200

白内障和青光眼是当今世界上最流行的两种可致盲的眼病，两种眼病同时存在时会相互影响，而青光眼又是公认的不可逆转的致盲性眼病，因此在诊疗白内障或青光眼时必须考虑到两种眼病同时存在的可能[1]。如果治疗白内障时，没有诊断出青光眼的存在，等白内障成熟时进行手术治疗，那时青光眼可能已发展到绝对期，再进行白内障手术也失去了意义。但是青光眼合并白内障联合治疗的方法仍然存在着较多争议，在治疗原则、适应证、手术方式、手术时机以及临床疗效等方面都存在分歧[2]。原则上两种眼病同时存在时，以治疗青光眼为主，白内障为辅[3]。目前，联合治疗的方法主要有以下三种[1,2,4,5,7,8]：①先行青光眼手术，白内障成熟后再行白内障手术；②青光眼可利用药物治疗时，行单纯白内障手术后继续药物治疗；③青光眼和白内障联合手术治疗。随着诊疗仪器、设备和技术手段的发展，越来越多的人支持青白联合手术治疗方案。联合手术的优点，如一次手术可以长期控制青光眼、避免单纯白内障手术眼压可能升高的问题、视力恢复快、矫正视力较术前有所提高等，但也必须看到联合手术对术者的技术和经验要求较高，操作不规范会引起并发症和其他严重后果[2]。因此，探讨青光眼合并白内障联合治疗方法，选择合适的治疗方案，仍然具有临床意义。

1 青光眼合并白内障的诊断和治疗方法选择

1.1 检查和诊断

全面、准确的检查是诊断的基础，所以需要进行白内障和青光眼全部项目的检查，包括常规视功能、裂隙灯显微镜、眼压、眼底、视野、前房角、视网膜厚度等项目。根据检查结果进行定量评价，确定白内障和青光眼的类型、分级和发展程度。

1.2 治疗方法选择

青光眼合并白内障治疗方法的选择上迄今也没有一个十分清晰、明确并合乎逻辑的方案。国外的研究者认为手术策略应由眼科医生根据患者的具体情况制定手术方案。国内依据前房角粘连、有无白内障、视力现状、药物治疗效果确定参考方案，但是对于前房角粘连的规定（180°分界线）存在疑问[2]。综合国内外现有的研究结果，选择手术方案应以控制眼压为主，同时根据眼病的进展时期和对视功能的影响程度决定治疗方案[1,2,9]。

①没有白内障手术指证时，应以单纯抗青光眼治疗，如药物治疗或手术治疗；但对特殊类型的青光眼，如恶性青光眼、晶状体脱位等引起的青光眼则属例外。

②前房角关闭或粘连较轻的闭角型青光眼（PACG）合并白内障，视神经和视野损害较轻且药物控制眼压效果较好时，可考虑单纯超声乳化白内障吸除术（PHACO）或联合前房角分离术进行治疗。

③前房角粘连严重，青光眼已发展到进展期或晚期并合并有白内障时，应采用青白联合手术；如眼压不易控制或较高（如>40mmHg）时，应先施小梁切除术稳定眼压后再行PHACO术。

④急性闭角型青光眼（APAC）治疗方法争议较多，特别是对没有白内障手术指证的浅前房症是否摘除白内障的问题。有研究表明[2]摘除白内障手术会降低青光眼发病率，但同时急性期手术并发症风险较高，所以有人建议急性期不宜手术，待眼压和炎症得到控制后再进行手术治疗。

⑤对于开角型青光眼（POAG）合并白内障，可使用1～2种药物控制眼压，且视神经、视野损害较轻至中度，可以先施白内障手术，并继续采用药物控制眼压；如果青光眼较重，控制眼压药物在3种以上，仅采用白内障手术无法根治青光眼，应采用青白联合手术治疗；青光眼晚期和近绝对期时，应先考虑保全残存视力，将眼压目标控制至12mmHg以下，故先行小梁切除术并使用丝裂霉素C（MMC），再择期实施白内障手术。

⑥非常严重的青光眼症，如恶性青光眼，可考虑先采用保守治疗方法，如睫状体麻醉剂及抗炎、脱水处理等，或前房成形术、白内障手术联合前段玻璃体切割等；因晶状体不全脱位、膨胀、过熟导致的急性继发性青光眼，应采用白内障手术；如果青光眼已发展到前房角粘连、小梁网功能严重受损时，则应采用青白联合手术治疗。

2 青光眼合并白内障联合治疗的常用方法

2.1 先行白内障手术，再做滤过性手术

白内障手术常用的方法有囊内摘除术（ICCE）、囊外摘除术（ECCE）、PHACO术、人工晶状体植入等，随着超声乳化设备的普及和折叠式人工晶状体（IOL）的广泛使用，目前白内障手术主要采用PHACO术+IOL植入。由于植入的人工晶状体厚度不足1mm，可有效解除瞳孔阻滞，加深前房，并使非粘连性闭角前房角重新开放，因此可降低眼压，减少用药量，甚至可能免除青光眼手术[1,5]。PHACO手术对PACG的降压效果优于POAG，APAC又优于慢性闭角型青光眼（CPACG）。POAG通常需要再做小梁切除术来进一步控制眼压。应注意的是PHACO可能出现暂时性高眼压（>60mmHg），并可能造成眼部血流灌注不足[1]。

2.2 先行滤过性手术，再行白内障手术

青光眼滤过性手术主要有小梁切除术、非穿透性小梁术、引流器植入术、巩膜咬切术等，降眼压效果比较显著又常用的是小梁切除术。小梁切除术降眼压的效果优于青白联合手术和PHACO术，但是其缺点也很明显。再行白内障手术时，可能导致滤过泡功能障碍；而且，小梁切除术后白内障发展进程明显加快[5]。

2.3 青白联合手术

青白联合手术较多采用三联手术，即白内障囊外摘除+人工晶体植入+滤过性手术、PHACO术+人工晶体植入+滤过性手术，目前主要采用PHACO术+IOL植入+小梁切除术。也有人采用四联手术，即PHACO术+IOL植入+小梁切除术+引流器植入[4]。

三联手术降眼压效果优于单纯PHACO术，平均降眼压6～8 mmHg。术中使用MMC可使眼压进一步降低2～4mmHg。三联手术的炎症反应比单纯PHACO术或小梁切除术要重，主要并发症是角膜水肿和虹膜炎性反应。预防炎症反应的措施[3,6]有：①应按开巩膜瓣→白内障摘除→IOL植入→小梁切除→虹膜根部切除的顺序实施手术；②应完成一个完整连续的环形撕囊；③切除虹膜根部应足够宽；④IOL襻应调至水平位，以避开小梁组织切除部位；⑤巩膜瓣缝线松紧适度；⑥术中后囊膜破裂时，必须清除切口溢出的玻璃体，并回复虹膜及保持瞳孔正常状态；⑦尽量选择远离角膜的原位晶状体做PHACO术，并使用低能量、高负压等。

3 小结

青光眼合并白内障眼病，因青光眼本身的复杂性，兼之与白内障的相互影响，使该病症的治疗存在较多分歧和争议，临床上应根据患者病况作出尽可能准确的诊断，再采用成熟可靠的治疗方法，则可以取得良好治疗效果。

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[6]刘雅慧.青光眼合并白内障经三联手术治疗的疗效分析(综述)[J].中国城乡企业卫生，2008(2)：28-29.

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