胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术14例报道

王强 刘刚 张依军 寇国锋

胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术14例报道

王强 刘刚 张依军 寇国锋

目的 探讨胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术在恶性胸腔积液治疗中的作用。方法 回顾性分析本科自2012年8月～2013年4月收治经电视胸腔镜诊断治疗的14例恶性胸腔积液患者临床资料，探讨手术操作关键步骤，并对患者进行疗效评价。结果 围手术期患者无死亡病例，无支气管胸膜瘘及胸膜腔呼吸道大出血等严重并发症，且无肺不张及呼吸困难发生，胸腔积液完全缓解率100%，胸痛发生率14.3%，取得满意疗效。结论 胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术可直接对肉眼可见的渗出胸膜进行烧灼碳化，具有转移病灶处理确切、化疗药物局部浓度高、肺膨胀充分等特点，是恶性胸腔积液治疗的首选。

胸腔镜;恶性胸腔积液;胸膜固定术

胸腔积液常见于晚期肺部恶性肿瘤，恶性胸腔积液常以发展迅速、易复发为特点，使肺部膨胀受限，进而导致肺不张和肺部感染，严重影响患者的呼吸循环功能，多发展为难治性胸腔积液，明显减低患者的生活质量，降低患者的生存期。目前，恶性胸腔积液的治疗方法，主要是依靠全身化疗加胸膜腔局部治疗，如胸腔应用化疗药物、硬化剂和生物制剂等。但因局部应用硬化剂导致的胸痛及胸腔积液的低缓解率，疗效不佳。吉林省肿瘤医院胸三科自2012年8月～2013年4月，采用电视胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术诊断治疗恶性胸腔积液14例，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2012 年8 月～2013 年4 月收治经电视胸腔镜诊断治疗的恶性胸腔积液患者14例，其中男11 例，女 3例；年龄41～69岁，中位年龄53.2岁。发病时间7～120 d，临床表现为呼吸困难、刺激性咳嗽10例，胸痛1例，无明显症状3例，经查均无远处转移病灶。术前常规行胸片、肺CT 及 胸部彩超等检查，彩超提示中至大量胸腔积液，既往未行胸腔内药物治疗；9 例既往在外院行胸腔穿刺术3～4次，抽出胸水1500 ml以上无好转，5例为首诊患者；8例 CT 检查可见肺部或胸膜肿块，未确诊肿瘤，其中1例病史6个月，行胸腔置管引流术4次，共引出胸腔积液约6000 ml，未确诊；6例患者为确诊肺癌患者，其中腺癌5例、小细胞癌1例，8例患者为未确诊患者，经电视胸腔镜胸膜活检确诊腺癌6例、鳞癌1例、胸膜间皮瘤1例。

1.2 治疗方法 本组病例均采取全身复合麻醉，取侧卧体位，于腋中线第7肋间取2 cm 长切口作观察口，50 ml注射器连接输液管吸取部分积液送检胸水脱落细胞学及抗酸杆菌检查，初步探查胸膜有无粘连，如无粘连，置入胸腔镜，在胸腔镜指引下分别于腋前线第3肋间取长约3 cm切口、腋后线第9肋间取2.0 cm 切口分别作为第一、二操作口，应用卵圆钳、电钩钝锐性分离胸腔内粘连分隔，吸净积液，探查胸膜病变，恶性肿瘤胸膜转移患者腔镜下常可见脏、壁层胸膜弥漫灰白色结节或斑块样病变，部分转移结节可呈菜花状。多于壁层胸膜转移结节活检，因转移病变组织较疏松，可于腔镜下切取结节下部分壁层胸膜活检；恶性胸膜间皮瘤患者壁层胸膜组织质地常硬韧，局部呈斑块样改变，可应用胸腔镜组织钳结合电钩取大块胸膜组织送病理。利用电钩仔细烧灼碳化胸膜转移病灶及局部增厚斑块组织，胸膜碳化后，依次应用干纱布、顺铂湿纱布(依据术中快速病理及细胞学)、碘伏纱布分别反复磨擦壁、脏层胸膜以达到胸膜固定，术闭观察口留置引流管，术后观察引流管引流液量如24 h<50 ml、复查胸片肺膨胀良好，可拔除引流管，一般置管时间5～10 d。术后给予全身化疗+分子靶向治疗。

2 结果

本组患者术中顺利，围手术期患者无死亡病例，无支气管胸膜瘘及胸膜腔呼吸道大出血等严重并发症发生，术后出现低热8例，胸痛2例，无肺不张及呼吸困难发生，平均带管时间6 d。疗效参照世界卫生组织(WHO)于1980年制订的癌性胸腹水疗效判定标准， 完全缓解(CR):积液消失，症状缓解并至少维持4周；部分缓解(PR)，积液显著减少>50%，症状缓解并至少维持4周；稳定(SD):积液较少<50%，无增加趋势，症状部分缓解；无效(PD):积液无减少或增加。CR+PR为总有效率。本组患者均达到完全缓解，完全缓解率100%。本组患者均在随访中，观察远期疗效。

3 讨论

胸腔积液常见于晚期肺部恶性肿瘤，恶性胸腔积液常以发展迅速、易复发为特点，常因治疗不当发展为难治性胸腔积液，明显减低患者的生活质量，降低患者的生存期。其产生机制与肿瘤浸润导致毛细血管淋巴管通透性增加、纵隔淋巴结肿大致淋巴血液回流受阻、放疗后肺纤维化致淋巴血液回流受阻、肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子、病变胸膜血管内皮细胞生长因子(VEGF)分泌明显增加等因素有关[1]，目前常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有以下几种：胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗、胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗、手术治疗(包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术)、放射治疗(包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射)。目前，胸腔镜下喷洒经胸腔镜喷洒医用滑石粉等胸膜硬化剂的方法获得一定疗效，文献报道经胸腔镜喷洒滑石粉治疗恶性胸腔积液的成功率为80%～90%[2]，但术后剧烈胸痛及伴随而来的呼吸运动受限、肺不张等并发症使患者承受巨大的痛苦，文献报道胸痛的发生率可达36.1%～48.6%[3]。

1910年，第一例临床胸腔镜手术由瑞典内科医师Jacobaeus完成，通过单筒胸腔镜制造人工气胸、松解胸膜粘连治疗肺结核肺脏萎陷。20世纪30年代，带光源的单筒胸腔镜应用于临床，用于诊断和治疗胸膜疾病。近10年来，由于电子内镜及电视摄像技术的飞速进展，胸腔镜技术得到了飞跃发展。临床医生可以通过胸腔镜术直接观察胸腔内胸膜、肺、纵隔、膈肌病变，并应用器械对胸腔内的病变完成病理活检，为肺、胸膜腔病变的进一步诊断治疗提供依据。难治性胸腔积液为腔镜手术的首选适应证[4]。

胸水在压力梯度作用下从脏壁层胸膜体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，再由壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。胸膜转移后增加胸膜渗透性，作者术中处理癌结节转移的壁层胸膜时肉眼可见胸膜渗液形成再次验证了这一点，胸膜固定术的机制在于硬化剂诱发胸膜的炎症反应并使局部纤维素沉积激活局部凝血反应从而改变胸膜渗透性。以往的恶性胸腔积液治疗多应用反复穿刺排液或留置胸腔闭式引流管后注入化疗药物、生物制剂或硬化剂的方法。常因胸腔内残留积液较多，降低了药物的局部作用浓度，从而导致肺组织复张不满意及脏壁层胸膜粘连不佳，容易形成蜂窝状粘连包裹影响治疗效果[5]；且因置管时间长易发生气胸及胸腔内感染。胸腔镜下胸膜碳化固定术直接对肉眼可见的渗出胸膜进行烧灼碳化处理、清除胸膜转移病灶，通过物理方法阻断了胸膜渗透，局部应用化疗药物顺铂摩擦胸膜，使胸膜达到闭锁固定，具有转移病灶处理确切、化疗药物局部浓度高、肺膨胀充分、检查与治疗一次完成的优势，是恶性胸腔积液，尤其是未确诊或难治性恶性胸腔积液的首选。

本组患者术中顺利，围手术期患者无死亡病例，无支气管胸膜瘘及胸膜腔呼吸道大出血等严重并发症发生，胸腔积液完全缓解率100%，胸痛发生率14.3%，明显低于胸腔镜喷洒滑石粉治疗恶性胸腔积液的胸痛发生率[6]，且无肺不张及呼吸困难发生，8例发热患者考虑为胸膜烧灼碳化后炎症介质释放相关。该组通过获取的胸膜组织得到病理学诊断，为辅助治疗提供了依据。其中2例周围型腺癌患者，术中应用直线切割缝合器切除原发病灶，这既能减轻患者的痛苦，提高患者生活质量，更为胸膜转移的肺癌患者提供了新的治疗思路。该组患者因随访时间尚短，远期有效率及生存时间有待进一步研究。

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130012吉林省肿瘤医院胸三科