PFNA在股骨粗隆间骨折的应用

芦猛 吴兴辉 罗东 王成科 赵书凯

PFNA在股骨粗隆间骨折的应用

芦猛 吴兴辉 罗东 王成科 赵书凯

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)在治疗股骨粗隆间骨折的治疗经验及疗效。方法 2009年5月～2012年10月应用PFNA内固定治疗65例股骨粗隆间骨折患者，术后随访6～36个月。结果 所有患者均骨性愈合。术后Harris评分优良率达85%。结论 应用PFNA固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间少，操作简便，骨折固定牢固，符合生物力学，可早期活动，负重，功能恢复快，并发症少等优点。

髋部骨折；髓内钉；内固定

随着社会人口老龄化的加重，老年髋部骨折发生率呈明显上升趋势，且多数合并有心，肺，脑部疾病和糖尿病等，同时伴有骨质疏松。美国报道每年髋部骨折住院患者约有310000例，且成上升趋势[1]。如行保守治疗并发症多，增加患者痛苦及护理困难。采取积极有效的处理，有利提高患者的生活质量，减少住院时间及费用等。随着内固定材料及手术方法的改进，手术治疗成为首选[2]。辽阳市第三人民医院自2009年5月～2012年10月采用PFNA内固定治疗老年患者股骨粗隆间骨折65例，经过随访，均取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例，男性37例，女性28例。年龄在53～85岁间，平均69岁。受伤至手术时间3～10 d，平均6.5 d。致伤原因：跌倒37例，坠落伤13例，车祸15例，合并有内科疾患35例，均有不同程度的骨质疏松。按AO分类， A1 15例，A2 28例，A3 22 例。本组除外多发伤及合并严重内科疾患不能耐受手术的患者。

1.2 治疗方法 入院后行基础护理，下肢行皮牵引，踝泵治疗及肌肉的收缩训练预防下肢深静脉血栓形成，完善术前检查及心肺功能的评估。尤其双下肢静脉有无血栓情况。积极治疗和控制各种内科疾患。保持血压，血糖平稳。BP 140/90 mmHg之下，空腹血糖8 mmol/L水平，患者可耐受手术治疗。

1.3 手术方法 在全麻或连硬外麻醉下仰卧位于牵引床上，在C臂监视下行手法整复，牵引固定，于股骨大粗隆顶点处向近端纵行切开皮肤长约5 cm，钝性分离臀中肌，C臂监视正侧位在顶点前1/3处，开口，入导针至股骨髓腔内，透视骨折位置良好，粗隆髓腔挫扩孔开髓，注意外侧壁的保护和基底部的扩髓。先置入主钉，保持颈干角及前倾角位置良好，经导向器定位，打入旋转刀片至股骨头下方约0.5～1 cm。尖顶距<25 mm。然后锁入远端螺丝钉，双皮质固定，最后锁入髓内钉尾帽。本组病例手术时间40～110 min，平均60 min。出血90～350 ml，平均180 ml，均未输血。术后行股四头肌静力性训练，鼓励早期活动膝和踝关节，床上活动，口服利伐沙班或皮下注射抗凝药物低分子肝素钙，配合物理治疗预防下肢深静脉血栓形成，平均4周扶拐行走，根据X-ray提示骨折愈合情况以指导脱拐行走，平均13周。

2 结果

本组65例患者获得随访60例，术后2例半年内因内科疾患死亡，3例失访。随访6～36个月，平均21个月。骨折愈合周期8～16周，平均13周。无骨折不愈合及髋内翻，股骨颈短缩，股骨颈切割等并发症。未出现切口感染，下肢静脉血栓形成，内固定断裂，肺内感染等。关节恢复情况按Harris髋关节评分标准:功能47分，疼痛44分，活动度5分，畸形4分，总分100分。90～100分为优，80～90分为良，70～79分为中，低于70分为差。本组病例术后Harris评分优良率为85.7%，其中优66.7%，良19%，中14.3%，差0。

3 讨论

股骨粗隆间骨折好发于老年人，随着人口老龄化日益加重，该骨折发生率出现逐年上升趋势。且多合并骨质疏松和内科疾患。以往治疗上常采用牵引等保守治疗，增加患者痛苦，生活质量下降，护理困难等。随着内固定材料的不断发展，骨折治疗理念发生变化。由AO向BO发展。股骨转之间骨折逐步由髓外固定改为髓内固定。对于骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折，尤其是股骨外侧壁破坏者，髓内固定更有优势。PFNA作为髓内固定器械因其微创，固定强度高，符合生物力学特性等优点被很多学者采用。

3.1 保守治疗以牵引治疗为主，如骨牵引，皮牵引等，但需要卧床，可导致肺部，泌尿系感染及褥疮，下肢静脉血栓形成等并发症。同时不稳定的固定可造成骨折移位，导致畸形愈合。但对有手术禁忌证的患者是一种有效办法。

3.2 手术治疗 应用到治疗股骨粗隆间骨折的固定系统有多种，各有特点。而内固定物选择不当是导致内固定失败的重要原因[3]。可分为外固定架，钉板系统，髓内系统。

3.2.1 外固定架类和闭合复位多针固定：具有切口小，操作简单，手术时间短，患者痛苦小，并发症少，符合微创原则等。适用于Evans Ⅰ， Ⅱ，Ⅲa等稳定型骨折。但对于Ⅳ，Ⅴ骨折应慎用。同时术后因钉子暴露，有感染、穿衣和活动不便、及固定强度低、负重时间晚等缺点。

3.2.2 钉板类 有DHS，解剖钢板，角钢板，锁定钢板等，适用于大多数骨折，尤其是老年人。有作者对多种粗隆间骨折内固定方法比较后认为，DHS用于稳定型股骨粗隆间骨折能有效承受负重载荷，使患者早期负重。由于其属于偏心固定，当内侧骨质受破坏缺乏支撑时，作用于骨折端的张应力和压应力集中于钢板，从而导致内固定失败。单独用于不稳定性股骨粗隆间骨折，则可能发生扭转和髋内翻畸形，钢板断裂，主钉切割，骨折不愈合等[4]。还有术中切口长、出血多、软组织和骨质剥离范围广泛，术后患者卧床时间长，离床活动和负重时间晚等缺点。

3.2.3 髓内系统 当股骨近端内后侧骨皮质连续性破坏，股骨距不能承担压力时，髓内固定是较好的选择。且符合轴心固定。髓内固定靠近负重力线，利于载荷传导，力臂缩短，更直接，更牢固，有生物力学优点。手术闭合操作，在C臂下骨折复位，有时复位困难可辅以小切口应用器械辅助复位，减少软组织剥离和骨折端暴露，出血量少等优势。目前髓内系统有Gamma钉，PHN，股骨重建钉等。PFNA是AO/ASIF在PFN的基础上进行改进，设计简单，实用。简化了手术操作步骤，更重要的是它符合股骨近端的解剖和生物力学传导方式，具有髓内中心位固定的力学优势。螺旋刀头使骨折端加压，其形状可以增加骨和内固定物之间的接触，阻止或延缓旋转导致的股骨头切割，减少股骨颈内旋，抗拉，抗压能力增加。可不扩髓打入，进入骨质采用自旋方式对骨质有填压作用，骨质得到保留。锁定后不易松动及退出。此外远端锁定与主钉距离较长，可较少股骨干压力集中，减少局部应力遮挡，避免交界处骨折。而PFNA的设计符合亚洲老年人，主钉近端有抗旋转、稳定性好、承载力强等特点。近端6度解剖夹角的设计利于髓内钉插入股骨近端髓腔，又具有操作简单、手术时间短、出血量少等，符合生物力学要求，允许患者早期锻炼及负重，减少骨折的并发症的发生，是治疗复杂股骨近端骨折优势方法，尤其适用于A2，A3型不稳定骨折和骨质疏松的骨折。有文献报道认为髓内固定较适合于老年人的骨质特点，尤其是转之间粉碎骨折[5]。作者在治疗中体会需要注意的是术前影像的评估，预判术中复位难易程度，以便制定合适的手术方案。术中的牵引复位，直接影响到手术的成功。稳定的复位提供有效的术后整体固定。大家接受的标准是X-ray正位正常或轻度外翻<10°，侧位成角<20°，任何骨快间移位<4 mm。尽量恢复内侧骨皮质的完整性。有报道股骨内侧皮质缺损后，其对侧的张应力增加60%[6]。股骨粗隆顶点的入钉点的定位选择，按照AO操作指南定位于粗隆顶点前中1/3处。插入主钉的角度，防止股骨内侧壁和大粗隆外侧壁的损伤，扩髓时要对股骨粗隆外侧壁给予支撑，以免造成术中再次骨折。避免暴力锤击，造成医源性骨折。打入旋转刀片的定位和深度，注意尖顶距的使用[7]，尖顶距<25 mm是安全的。螺旋刀片的切出主要是刀片的位置不在股骨头的中心且尖顶距超过了25 mm。术中应用股骨大转子顶点与股骨头中心的关系，以判定髋内外翻，及时调整。正常这两点应在同一水平线上。若股骨头中心低于大转子顶点，则内翻，股骨头中心高于大转子顶点，则外翻。旋转刀片打入的位置根据股骨粗隆骨小梁的特点，C臂透视下正位在股骨头中下1/3相交处，侧位在股骨头正中，此处为张力和抗压力骨小梁相交点，对于骨质疏松患者尤为重要[8]。同时注意股骨颈的前倾角防止安置困难及切割等。老年人骨质疏松，股骨上端机械强度差，对头钉的剪切力，扭转力和螺钉拔出不能有效对抗，早期过强的功能锻炼，患者侧卧等活动可致一定比例内固定失效[9]。在PFNA的应用中术前的合理规划和预防措施，术中的精确复位，准确的进钉点，通道方向的控制，规范操作，术后的康复指导是十分重要的环节。作者提倡早期保护下离床活动，但患肢晚负重。

作者应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折体会，它具有操作简便，骨折固定牢固，符合生物力学，骨折端稳定性好，可早期活动，负重，功能恢复快，减少卧床时间，并发症少等优势，便于护理，可明显提高患者的生活质量。在治疗股骨粗隆间骨折方面，尤其是不稳定的骨折具有独特的优势。

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