65例新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析

李婕 谷献芳 耿丽娟

65例新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析

李婕 谷献芳 耿丽娟

目的 研究新生儿重症监护病房(NICU)中新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)病原菌分布、药敏情况及防治措施。方法 回顾性分析2009年1月～2012年12月在本院NICU住院治疗期间发生VAP的65例新生儿临床资料。结果 65例患儿临床治愈45例(69.23%)，死亡9例(13.85%)放弃治疗11例(16.92%)，痰培养共检出细菌54例，革兰阴性杆菌51例(94.44%)，其中肺炎克雷伯氏菌最为常见(31.48%)，其次为铜绿假单胞菌(22.22%)，检出革兰阳性球菌3例(5.56%)，其中金黄色葡萄球菌2例(3.70%)，表皮葡萄球菌1例(1.85%)。革兰阴性杆菌对头孢菌素类普遍耐药，对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢派酮/舒巴坦敏感。金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感。结论 NICU中VAP病原菌以革兰阴性杆菌为主，且多为耐药性条件致病菌，应根据本地区病原菌种类及耐药情况合理选择抗生素。

新生儿；呼吸机相关性肺炎；病原菌；药敏

新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)是指新生儿经气管插管机械通气48 h后所出现的医院内获得性感染性肺炎。是机械通气失败的主要原因之一,也是导致新生儿死亡的重要因素之一。现将2009年1月～2012年12月在河南省开封市儿童医院NICU住院治疗应用机械通气发生VAP的新生儿的临床资料进行回顾性分析，对临床治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65例患儿中男37例，女28例；孕周<37周15例，37～42周48例，>42周2例；出生体重<2500 g 21例，2500～4000 g 40例，>4000 g 4例；入院日龄1 h～3 d；机械通气时间72～204 h；原发疾病：新生儿呼吸窘迫综合征33例，新生儿肺炎并呼吸衰竭21例，重度窒息8例，肺出血2例，先天性心脏病1例。

65例患儿均经气管插管、机械通气，在病情一度好转后，又出现肺部感染加重，需提高呼吸机参数才能改善氧合。常规吸痰发现气管内痰液增多，变得黄粘。胸部X线片提示肺部有进行性加重的密度增高影。部分患儿出现发热或低体温。气管内痰液做细菌培养有致病菌生成。本组患儿均符合呼吸机相关肺炎诊断标准[1]。

1.2 方法 患儿住院后根据病情在2 h内给予经口气管插管、机械通气。机械通气期间根据患儿血气及原发病调节呼吸机参数，常规呼吸道护理，加强拍背吸痰。本组患儿全部在机械通气48 h后用一次性无菌吸痰管从气管插管内抽取痰液或拔出气管插管后采集插管残端送检，给予细菌培养和药敏试验。

2 结果

2.1 病原菌构成及药敏试验结果 65例患儿中共检出细菌54例，其中革兰阴性杆菌51例(94.44%)其分布为：肺炎克雷伯氏菌17例占31.48%，铜绿假单胞菌12例占22.22%，大肠埃希菌10例占18.52%，鲍曼不动杆菌8例占14.81%，嗜麦芽窄食单胞菌2例占3.70%，阴沟肠肝菌1例占1.85%，产气肠杆菌1例占1.85%；检出革兰阳性球菌3例(5.56%)，其分布为：金黄色葡萄球菌2例占3.70%，表皮葡萄球菌1例占1.85%。

革兰阴性杆菌对头孢类抗生素普遍耐药，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星中度敏感，对美罗培南、亚胺培南高度敏感。2例金黄色葡萄球菌为抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对万古霉素高度敏感，对环丙沙星中度敏感，其余均耐药。共检出9例超广谱β-内酰胺酶菌株(ESBLs)，其中6例为肺炎克雷伯氏菌，3例为大肠埃希菌，均对美罗培南、亚胺培南敏感，其余均耐药。

2.2 临床治疗及转归 65例患儿中临床治愈45例，占69.23%；死亡9例，占13.85%；放弃治疗11例，占16.92%。选用较多的抗生素为哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南。2例MRSA选用万古霉素。所有患儿均辅予人血免疫球蛋白加强支持治疗。6例患儿药敏试验中对头孢哌酮/舒巴坦耐药，但临床治疗有效。治愈患儿均经7～14 d控制感染。死亡的9例患儿中5例为ESBLs菌株。其原发病为新生儿呼吸窘迫综合征4例，重度窒息3例，肺出血1例，先天性心脏病1例。

3 讨论

VAP在气管插管机械通气中的发病机率为9%～69%，机械通气每增加1天，发生肺部感染的可能性提高1%～3%[2]。新生儿免疫功能不完善，气管插管是创伤性、侵入性操作，破坏了呼吸道黏膜的防御屏障功能，使感染菌有可乘之机。有资料显示，呼吸机、气管插管、吸痰管是外源细菌的主要来源[3]。同时气管插管可阻碍吞咽功能，出现胃液返流，使口腔分泌物增多，这就增加了消化道定植菌的感染机会，进一步提高了VAP的发生机率。

本组患儿中，革兰阴性杆菌是VAP最常见的致病菌，分布前4位的依次为肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌。这些细菌都是主要的条件致病菌，也是医院获得性感染的重要感染源。药敏结果提示，革兰阴性杆菌对头孢类普遍耐药，这可能是由于机械通气患儿常规使用头孢类抗生素预防感染所致。其敏感的抗生素依次为美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸。其中环丙沙星限制在儿科使用。

近年来ESBLs菌株成日益增加趋势，这可能与机械通气患儿长期常规应用β-内酰胺类抗生素抗感染有关。ESBLs主要是肺炎克雷伯氏菌及肠肝菌的产物，可水解β-内酰胺酶而对青霉素类、头孢类耐药[4]，但不水解碳青霉烯类抗生素。本资料显示，ESBLs菌株对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸中度敏感，对美罗培南、亚胺培南高度敏感，他唑巴坦、舒巴坦、克拉维酸是β-内酰胺酶拮抗剂，对其具有巨大的抑制作用；美罗培南、亚胺培南是碳青霉烯类抗生素，具有广泛的抗菌谱，对大部分革兰阴性菌、革兰阳性菌都有很强的抗菌作用，是目前治疗ESBLs菌株感染最有效的抗生素。

为了减少VAP的发生率，医务人员应严格无菌操作。口腔是致病菌寄生、繁殖的部位之一，应规范做好口腔护理。呼吸机应定期消毒，要科学管理气道管道。为了降低VAP的细菌耐药率，应尽量避免预防性应用抗菌药，并注意收集本院及本地区新生儿科临床药物细菌耐药性，及时调整抗菌药的种类，使用药更合理。作者根据以上的临床资料，在本科VAP患儿痰培养未出结果前，选用了哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南抗感染，取得了较为满意的临床疗效。

[1] 曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术.中华儿科杂志,2002,23(5):86-87.

[2] 徐瑞琴,冯喜英,汪海燕.新生儿呼吸机相关肺炎病原菌分析及预防对策.临床医学,2009,29(6):111.

[3] 李志博,谢俊英.早产儿呼吸机相关性肺炎病原菌检测与分析.医药论坛杂志,2010,31(12):73-74.

[4] 常明,杨莉,顾绍庆.机械通气新生儿下呼吸道感染病原菌分析.中国小儿急救医学,2009,16(5):447-449.

475000河南省开封市儿童医院