32例维持性血液透析患者脑出血的治疗体会

张本祥

随着血液透析技术的发展、社会保障体系的健全和人们对健康意识的增强，血液透析患者逐年增加，患者的原发病、年龄、并发症及死亡原因都发生了变化，脑出血已渐渐成为透析患者死亡的一个重要原因，现将2009年元月至2012年12月江苏省徐州矿务集团总医院32例透析患者发生脑出血治疗体会报告如下。

1 一般资料

本院从2009年1月至2012年12月共收治维持性血液透析患者415人，其中并发脑出血患者32例，脑出血发生率为7.71%，其中男17例，女15例，年龄36～65岁，平均52.3岁。所有病例诊断均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期的诊断标准。原发疾病为慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病8例，多囊肾2例，高血压病肾小动脉硬化症3例，红斑狼疮和神经性膀胱各1例。32例患者中有20例病程中合并有高血压，血压控制不满意，平时血压为160～200/85～105 mm Hg，波动较大，维持透析1～8年，平均透年为3.64年。采用日本尼普洛透析机和费森尤斯血滤机，血液流量为230～260 ml/min，透析液流量为500 ml/min，每周透析2～3次。常规肝素或低分子肝素钙抗凝，其中透析过程中发生脑出血3例，透析结束后24 h内发生脑出血18例，透析结束24 h后发生脑出血11例，临床表现为患者头晕、头痛、恶心、呕吐，肢体运动感觉和语音障碍，血压增高，神志反应迟钝，意识模糊，重者意识不清。出血位于内囊、基底节、小脑、脑干及蛛网膜下腔。

2 治疗方法

给予吸氧、止血、降血压、降颅内压、有颅内高压者、用白蛋白、甘油果糖静滴脱水，预防感染，维持水、电解质酸碱平衡，控制每天输液量等对症支持治疗。在此基础上，应用无肝素血液透析治疗。具体方法:①血管通路:全部病例均为动、静脉内瘘建立血管通路，流血量在250～300 ml/min;②透析机:尼普洛NCU-12;③透析器:聚砜膜F6或双醋酸纤维膜150;④透析液:均为碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min;⑤透析前先用含肝素20 mg/100 ml等渗盐水密闭透析器及体外循环通路20 min，然后用生理盐水500 ml冲洗体外循环通路及透析器;⑥无肝素血液透析每15～30 min需要用150～200 ml生理盐水冲洗透析器。⑦每次进行无肝素血液透析时间为3 h，2～3次/周，3～4周后改为低分子肝素或常规肝素抗凝透析治疗。

3 结果

32例中死亡16例(包括透析过程中发生脑溢血2例，透析结束后24 h内发生脑溢血7例，透析结束24 h后发生的7例)，死亡率50%，存活16例，生存率50%，存活患者生活皆能自理。

4 讨论

维持性血液透析患者的常见死亡原因为心脑血管并发症及感染，早在1999年全国透析移植登记报告就显示我国透析患者死亡主要原因为心力衰竭和脑血管意外，分别占32%和19%［1］。其中由于多种综合因素引起脑出血发生率明显高于普通人群，死亡率高，有报道称已成为血液透析患者死亡原因的首位［2］。分析其原因有以下几个方面:①透析患者由于水钠潴留、血管活性物质改变，则更易发生高血压，部分为恶性高血压状态且口服药物难以控制，血液透析时造成不稳定的血流动力学，使得血压波动加剧。②维持性血透需用肝素及某些抗凝药物，使用此抗凝疗法可加重出血的可能性。③维持性血液透析患者由于合并高血压和糖脂代谢紊乱等因素，使其动脉硬化提前发生并逐渐加重，可发生颅内小动脉类纤维变性和微小动脉瘤颅内动脉瘤破裂所致脑出血，预后较差。④尿毒症患者脑动脉硬化广泛、严重，血管营养差、脆性大，一旦破裂不易愈合，加之凝血机制障碍［3］，一旦出血，迅速形成大血肿，导致部分患者迅速进入昏迷状态。⑤尿毒症患者本身有出血倾向，血小板环氧化酶功能障碍，使血栓素花生四烯酸合成减少，加之尿毒症毒素(胍类、中分子物质及酚类化合物的蓄积)致血小板功能障碍和纤溶活性降低及凝血因子异常。⑥合并肝炎和服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等抗凝药物治疗其他疾病的。⑦肝素用量过大的患者。⑧贫血是尿毒症必有的症状，贫血可减低血液粘稠度及影响血小板与血管壁接触而加重出血倾向。

透析患者常常合并心脏病变、营养不良、高血压、胃肠功能障碍、身体免疫力地下、肺功能不良等，发生脑出血后病情较非尿毒症患者重，而因患者肾功能衰竭而无尿不能使用常规甘露醇脱水降颅压，支持对症治疗因液体限制而受影响，仔细有效的内科治疗可防止病情恶化，脑出血患者行透析治疗采用无肝素较为安全，但易发生凝血，透析持续时间仅能维持2～3 h，透析效果受影响。且每次透析时间过长可加重脑出血，建议每周透析3次每次3 h，保证透析效果的情况下尽可能减轻脑水肿。

2012年最新统计资料表明自2007年以来死亡原因明确的患者中，老人因心力衰竭和感染的死亡原因构成比高于年轻者，而年轻者中脑血管意外、猝死所占比重较高［4］。在临床工作中脑出血是众所周知的三高(高发病率、高致残率、高病死率)，预防透析患者脑出血的发生作者认为应注意如下几点:①最主要是切实控制好血压，透析患者血压失去高血压勺型的昼夜变化曲线规律，血压波动大，因而维持血压相对平稳极其重要，为保证体内有效的降压药物浓度，避免血压波动过大，建议使用长效降压药，其次增加透析剂量，做好透析间期的干体重及情绪管理也有利血压的控制。②平时要注意监测血小板数量及出凝血时间的变化，及时调整肝素用量，减少不必要的抗凝药物的服用，尤其有肝脏病变的患者。③透析中及透析24 h内脑出血应该尽早使用鱼精蛋白，可减少出血量。④在血透过程中要严密监测血压、神志、呼吸等生命体征的变化，发现异常要及时处理，及早发现脑出血，尽快控制病情。⑤对于有出血倾向的患者如有条件宜改用腹膜透析或肾移植治疗，必须行血液透析的可应用低分子肝素、阿加曲班等以减少出血的概率。

作者认为透析患者并发脑出血虽然是雪上加霜，但并不可怕，仍有相大的一部分患者能很好地存活。古人云:“圣人不治已病治未病”，对于透析患者更重要的在于防患于未然，尽可能消除引起脑出血的不利因素。

［1］ 中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组．1999年度全国透析移植登记报告．中华肾脏病杂志，2001，17(2):77-78.

［2］ 余青春．维持性血透中并发心血管急症抢救治疗．中国误诊学杂志，2003，3(6):885.

［3］ 梁辉，付可．维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究．中国现代医学杂志，2005，13(2):116.

［4］ 历年血液透析患者死亡率和死亡原因构成．中国血液 净化，2012，11(增刊):18.