妊娠合并原发性肝癌10例临床分析

郭佩玲 范建辉 滕奔琦 侯红瑛

妊娠合并原发性肝癌10例临床分析

郭佩玲 范建辉 滕奔琦 侯红瑛

目的探讨妊娠合并原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC)的临床特点及处理。方法对中山大学附属第三医院2003年3月至2013年3月妊娠合并PLC 10例患者的临床资料进行回顾性分析。结果10例患者中早孕1例，中孕5例，晚孕4例，其中9例入院前已考虑肝癌，1例因腹痛考虑先兆早产入院，检查后发现PLC，辅助检查包括血清甲胎蛋白、彩超、CT或MRI。其中4例发生肝癌破裂，1例发生肺转移及低血糖发作。早孕1例因凝血功能异常未行人工流产，中孕5例中1例行钳刮术，1例予水囊+米索前列醇引产，1例自然流产，1例未处理，1例剖宫取胎术，晚孕4例均行剖宫产术，术中请肝胆外科会诊(其中1例行肝病灶段切除术，1例行肝癌破裂出血止血术)，术后均行肝动脉化疗栓塞术。结论妊娠合并PLC病情隐匿且发展快，及时诊治可改善母婴预后。

妊娠；原发性肝癌；诊治

妊娠合并PLC罕见，起病隐匿，进展快，早期诊断难度大，一旦发现多已到达临床晚期，临床处理棘手且严重影响母儿预后。现将本院收治的10例妊娠合并PLC分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 10例患者中，年龄16～39岁，其中1例16岁，余30～39岁，早孕1例(孕10+4周)，中孕5例(孕13+1～23周)，晚孕4例(28+6～37+6周)，经产妇9例(瘢痕子宫2例)，初产妇仅1例。有乙肝病史9例，乙肝家族史5例，2例患者父亲死于肝癌。3例定期外院产检，但未完善乙肝两对半、肝胆彩超、肝功能等检查，余7例未产检或未规律产检。

1.2诊断经过 9例考虑妊娠合并PLC由外院转入(其中1例因产检发现肝功异常就诊，1例因右上腹痛伴尿黄就诊，而余7例则因下腹胀或下腹痛就诊)。仅1例孕31+2周因下腹阵痛考虑先兆早产于本院首诊，入院后因肝功能异常，完善检查后发现PLC。诊断结合了血清甲胎蛋白(AFP)、彩超及CT或MRI。10例患者AFP均高于1210 ng/ml，10例患者的肝胆彩超及上腹部CT平扫+增强检查提示典型PLC影像学改变。10例患者均结合了血清AFP和(或)肝胆彩超及CT结果，最终诊断PLC。10例患者肝癌病变均较大，最小52×35 mm，最大205 mm×124 mm，影像学检查10例均提示肝硬化及脾大，9例伴有微量～大量腹水，7例伴有慢性胆囊炎，1例伴有胆囊受侵，6例伴有门静脉系统癌栓，6例伴有肝脏内肝癌子灶，1例伴有右上肺转移。

1.3并发症及妊娠结局

1.3.1并发症 4例发生肝癌破裂，其中：1例孕28+6周因突发性上腹痛考虑肝癌破裂，入介入科行肝动脉造影及栓塞术，期间监测胎儿情况良好，保守治疗后出院，孕33+1周返院剖宫产；1例孕13+5周拟行钳刮术当日出现明显腹腔内出血征象，介入科会诊后行经肝动脉栓塞术止血，之后不全流产行清宫术，后仍有腹腔内出血，术后第二天出现急性呼吸循环衰竭，抢救无效临床死亡；1例孕37+6周入院后出现规律宫缩伴明显腹痛，考虑肝癌破裂风险行急诊剖宫产，术中发现腹腔内活动性积血约200 ml，肝胆外科会诊予行肝癌破裂出血止血术；另1例孕21+3周则考虑肝脏病变较大，行剖宫取胎，术中发现腹腔见右髂窝30 ml陈旧性积血，肝胆外科上台会诊考虑肝癌肿块较大未行手术。另外，有1例患者出现肺转移及多次低血糖发作，最低时指尖血糖0.7 mmol/L，予补充高渗葡萄糖后可纠正。这与国内目前仅有的一例田雪红等[1]报道相似。

1.3.2妊娠结局 早孕1例因凝血功能异常未在本院行人工流产，中孕5例：1例行全麻下钳刮术，1例行水囊+米索引产，1例因肝癌破裂行介入术后自然流产，1例未处理要求出院，1例因考虑肝癌破裂风险行剖宫取胎术。晚孕4例均行剖宫产术，术中均请肝胆外科会诊(1例行肝病灶段切除术，1例行肝癌破裂出血止血术，余2例因术中探查肝脏病灶偏大，未予手术处理)，术后均行肝动脉化疗栓塞术。

2 讨论

2.1妊娠合并PLC特点 妊娠合并PLC由于起病隐匿，伴随早孕反应、子宫增大及腹部膨隆等缺乏典型临床表现，加之发病率极低，产科医师认识不足，且患者会考虑到对胎儿的影响而拒行一些必要的检查，导致该疾病的早期诊断极为困难。有学者指出[2，3]妊娠期甾体类激素，可促使肝癌细胞迅速生长，侵袭性更强，并抑制T淋巴细胞介导的细胞免疫，利于肿瘤浸润及转移。同时癌细胞分泌的细胞分子及生物介质可诱发宫缩，致使患者早产率增加，肝癌自发性破裂风险亦明显增高，最终导致母婴预后较非妊娠者更差[4]。本文的10例患者多无明显症状，来院确诊时已到肝癌晚期：其中4例患者发生肝癌破裂，占40%，且一例最终并发急性呼吸循环衰竭而死亡；因肝癌流产1例，引产3例，早产3例，足月妊娠仅1例，提示妊娠合并PLC母婴预后较差。

2.2妊娠合并PLC的诊断 根据2011年版HLC的诊疗规范[5]，HLC的诊断有两种标准：一种是金标准，即病理学诊断标准，基于其有创性及合并妊娠的特殊性，其开展有一定难度及风险。本文仅1例患者切除肝癌肿块送病理检查，示“中分化肝细胞性肝癌伴灶型坏死，伴结肠壁肿物见癌组织”，获得病理诊断标准。另一种为PLC特有的临床诊断标准，即慢性肝病背景，血清AFP水平以及影像学检查结果。现10例患者HBsAg均阳性，其中9例有明确乙肝病史，10例患者血清AFP均大于1000μg/L，且CT和/MR均具有典型PLC特征，故均达到妊娠合并PLC的临床诊断标准。

另外，指南指出，与西方国家PLC致病因素不同，我国PLC大多与HBV感染相关，故对于HBV和/或HCV感染以及有肝癌家族史的高危人群，建议每6个月行一次检查[5]，包括肝功能、AFP和肝胆彩超，必要时行CT和/或MR等。一旦确定妊娠，建议自孕早期开始，每个月检测AFP及肝功能水平，异常升高时行HBV-DNA定量及彩超检查，必要时行CT和/或MR以协助早期诊断[6]。

基于妊娠期AFP有所波动，且部分PLC患者AFP检测呈阴性，故其在妊娠合并PLC的诊断价值受到一定质疑。研究显示AFP-IgM复合物水平与妊娠孕周无关[7]，且对早期PLC诊断时，AFP-IgM复合物的敏感性及特异性均高于AFP[8]，这为进一步研究AFP-IgM复合物对PLC的早期诊断提供了理论依据。 另外，随着基因技术、蛋白质组学及肿瘤免疫等的快速发展，已有研究发现PLC患者血清中的高尔基体蛋白73(GP73)表达明显增强[9]，提示GP73亦有可能取代AFP成为早期诊断PLC的肿瘤标志物之一[10-12]。

2.3妊娠合并PLC的治疗 基于妊娠合并PLC罕见，关于该类患者的治疗经验非常有限的。一般认为对于孕早、中期合并PLC，考虑胎儿存活率低，且肿瘤侵袭性强，应予及早终止妊娠。而对于孕晚期合并PLC者，则需外科、产科、儿科及介入科等充分讨论后确定个体化治疗方案。Huan-wei Chen等[13]报道一孕28周合并PLC患者经保守治疗，4周后行剖宫产+肝右叶切除术，新生儿体重2.3 kg，身长42 cm，Apgar 评分8～10分，获得较佳母婴预后，这与本文孕28+6周肝癌破裂介入术后1月孕33+1周返院剖宫产者临床处理相一致。另外晚孕3例新生儿体重2.0～2.02 kg，身长40～42 cm，Apgar评分6～9分到9～10分，预后均较好。对于PLC的处理，则认为有手术指征者应终止妊娠后尽早行PLC切除术，而对于丧失手术机会者，需考虑行放射介入治疗。本文10例患者均已达肝癌晚期，除1例行肝病灶段切除术，1例行肝癌破裂出血止血术外，余大部分患者后续行肝动脉介入栓塞化疗术，预后尚可。考虑肝移植因受受体选择标准、配型及肝源等限制，且肝移植术后PLC患者总生存率及无瘤生存率无明显降低[5]，故肝移植应用于妊娠合并PLC的可行性极小。

总之，由于妊娠合并PLC起病隐匿，发展迅速，严重影响母婴预后，故产科医生对HBV感染者等高危人群应有充分的警惕，加强对该人群的围产期管理，定期监测肝功、乙肝两对半、HBV-DNA定量、血清AFP、彩超，必要时行CT及MR，对于AFP-IgM及GP73等新肿瘤标志物在妊娠合并PLC的早期诊断价值有待我们进一步考证。对于妊娠合并PLC的处理，则需综合考虑母胎情况，作出个体化方案，争取较佳妊娠结局。

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510630 中山大学附属第三医院产科