急性重症胰腺炎的治疗体会

莫毓 黄客增 尹林

急性重症胰腺炎是常见的急症之一，本病病势急，病情险恶，死亡率高，致死率目前在10%～15%之间［1］。随着生活水平的提高，高脂饮食较普遍，重症胰腺炎的发病率近年来有增长趋势。为了探究急性重症胰腺炎的有效治疗手段，笔者选取了我院86例急性重症胰腺炎患者的临床治疗情况进行了总结分析，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 收集我院2006年1月至2012年1月我院收治的SAP患者86例，男51例，女35例。年龄24～85岁，平均45岁。均符合中华医学会重症胰腺炎诊断标准本［2］。在入院后24 h内均经动态增强造影CT确诊。

1.2 治疗方法 依据临床体征的不同，采用非手术治疗67例和手术治疗19例，观察治疗效果。

1.2.1 非手术治疗 ①禁食、胃肠减压。②补液、改善微循环。③选用地西泮、哌替啶镇静镇痛。④选用生长抑素减少胰液的分泌及胰酶的产生，奥美拉唑降低胃酸保护胃黏膜，预防应激性溃疡。⑤选用乌司他丁(UTI)，抑制酶的活性、抑制溶酶体酶、炎症介质的释放、氧自由基的产生和释放，改善胰腺血液循环。⑥早期、定量使用抗生素预防感染:选择高效广谱能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、三代头孢菌素及甲硝唑，针对革兰氏阴性菌和厌氧菌。⑦胃管内注入浓度33%的硫酸镁导泻，3次/d;用量为10～20 ml/次，保证患者每日2～3次排便。⑧经皮穿刺置管引流(PCD)，引流管可置于上、下腹部、盆腔。⑨采用血液滤过，清除炎症因子和毒素。⑩营养支持:采用三阶段序贯性营养支持。

1.2.2 手术治疗 19例患者行手术治疗，手术方式包括行十二指肠镜oddi括约肌切开取石(EST)、胆囊切除术、胆总管探查T管引流术、胰腺包膜切除、胰腺坏死组织清楚、大网膜切除、双套管引流、胰头及胰下引流等。

2 结果

86例患者在治疗中，非手术治疗67例，治愈48例，有效12例，死亡7例。手术治疗患者19例，治愈10例，有效5例，死亡4例。死亡主要原因多为多器官功能衰竭(MODS)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肾功能衰竭。

3 讨论

重症胰腺炎是临床上常见疾病，属于消化系统急腹症，危害性极大，病情严重，致死率高，且容易合并其他脏器官病症［3］，严重危害了患者身心健康及生命安全。如何提高SAP的治疗效果，改善患者的预后已成为临床工作者的治疗难题和当前研究的热点。随着对SAP的病程病变规律认识不断加深，选择适宜的治疗方案，可提高该病的有效治疗，随着重症监护、影像技术和治疗手段的发展，急性重症胰腺炎的非手术治疗有显著的进步，同时也带来了治疗策略上的变化。传统的非手术综合治疗包括禁食、胃肠减压、补充血容量、改善微循环、抑制炎症递质及清除氧自由基，抑制胰腺外分泌、降低胃酸保护胃黏膜、预防感染、营养支持，这些治疗措施已被多数人认可。笔者医院对入院后的多数患者施行经皮穿刺置管引流(PCD)，能够及时将腹内液体引出，减少毒素的吸收，有效降低腹内压，从而减少腹腔间隔室综合征(ACS)的发生，而腹腔减压能够有效逆转器官功能障碍［4］。最近报道及荟萃分析，55%的患者经PCD治疗可避免手术［5］。

近年来，在SAP胰腺及胰外器官损害的研究方面取得了很大进展，其中炎性介质等生物活性因子在SAP的发生发展过程中的作用是近年来备受关注的研究热点之一。当SAP发病时胰酶异常激活，造成组织坏死，继发感染，大量液体渗出及有害物质的吸收等一系列反应，使大量炎症介质被释放出来，引起肝肾等器官发生器质性损伤和全身炎性反应综合征。采用血液滤过，它能最大限度的模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续等渗、缓慢的清除机体内的水分和溶质，同时又可以通过滤过膜吸附炎性介质，清除抗炎细胞因子，减轻全身炎性反应综合征(SIRS)，降低多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率。从目前报告文献来看，血液滤过在南京军区南京总医院及上海交通大学医学附属瑞金医院均有大宗病例报道［6］，现有的结论认为，血液滤过治疗使疾病能在早期得到很好的控制，降低胰腺感染和死亡风险。

对于SAP的手术治疗，长期以来存在一定争议［7］，部分学者认为手术不能阻止SAP发展并且可能由于手术应激加重病情;而另一部分学者则持相反态度，认为SAP一旦确诊，需立即手术。目前多数学者认为对非胆源性SAP患者急性期处理应以严密监护，保守治疗为主，对胆源性SAP患者则尽早内镜下行十二指肠镜oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流术，有较严重并发症或明显感染者(如再保守治疗过程中，出现体温上升，血压下降，腹胀加重，细针胰周穿刺抽出脓液或脉率加快)，应早期手术治疗，清除胰腺坏死组织，胰周引流，腹腔双套管引流。腹腔双套管有进水管和带吸引管的套管，可以用来冲洗和低负压同步吸引，有利于坏死组织和炎症反应的引流。

总之，对于SAP的治疗，不应机械地以保守或手术治疗为主导，因根据不同的病因，不同病期，采取相应的治疗措施，可显著提高SAP的治愈率。

［1］李建生.急性胰腺炎诊治指南-2002年世界胃肠病大会工作组报告介绍.胃肠病学和肝病学杂志，2002，2:171-176.

［2］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007，45(11):727-729.

［3］祝伊琳.连续性血液净化治疗急性重症胰腺炎的进展.国际移植与血液净化杂志，2007，05(02):01-04.

［4］吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:419-420.

［5］Van Baal MC，Van Santvoort HC，Bollen TL，et al.Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis.Br J Surg，2011，98(1):18-27.

［6］毛恩强，李磊，武均，等.血液滤过治疗重症急性胰腺炎和暴发性胰腺炎的策略与疗效.中华外科杂志，2009，47(19):14678-1471.

［7］Zhang WZ.Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2(4):496-499.