跟骨骨折钢板内固定治疗临床分析

刘挺 柳江

跟骨作为人体最大的足跗骨，占全身骨折的2%，而其中70%～80%为关节内骨折，多见于青壮年［1］。处理的好坏将显著影响足部功能和病残率。由于跟骨骨折多为高处跌下所受暴力较大，骨折类型也复杂多样，常累及距下关节，临床治疗比较困难。跟骨骨折是否手术治疗，目前更多依据骨折累及关节面的程度、跟骨结节关节角(Bhler's角)和Gissane角改变情况而定。2009年2月至2012年11月我们收治跟骨骨折34例，采用手术方法跟骨钢板内固定治疗，取得满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组34例中男27例，女7例;年龄21～56岁，平均28.3岁。伤因:坠落伤26例，车祸伤6例，其他伤2例。合并全身其他骨折13例，双侧骨折8例，共手术36足。术前常规X线检查跟骨侧位及轴位片，CT检查27例。骨折分类采用Sanders分型［2］，Ⅱ型的22足，Ⅲ型的12足，Ⅳ型的2足。均采用切开复位跟骨钢板固定。侧位X线片测量Bhler's角，其中-5°～-1°者3足，0°者7 足，1°～5°者11 足，6°～10°者9足，11°～15°者6足。均采用外侧手术入路切开复位钢板内固定，其中12例骨折行髂骨及人工骨植骨。

1.2 术前准备及手术方法 患者足部肿胀消退、无张力性水疱及皮肤皱褶出现时手术［3］。一般伤后8～10 d手术，肿胀明显者可延迟至10～15 d手术。术前全身情况稳定无手术禁忌。

内固定材料均选用跟骨钢板。患者侧卧位，上止血带。术侧肢体向上(双侧同时手术采用俯卧位)。腰麻或硬膜外麻醉，术前常规跟骨两侧挤压，使增宽的跟骨变窄。取跟骨外侧L形切口，长度依骨折情况定，不追求小切口。切开皮肤直至跟骨面，不做逐层分离以免影响皮瓣血运，注意保护腓骨长短肌及腱腓肠神经，于骨膜下完全暴露出跟骨骨折面，用两枚4.0 mm骨圆钉自跟骨后缘插入跟骨后关节面下，撬拨距下关节面，恢复跟骨的Bhler's角、Gissane角及跟骨的高度、宽度及长度。一枚2.5 mm克氏针暂时固定。如复位后有骨缺损可取自体髂骨植骨，亦可应患者要求植入人工骨。取跟骨钛钢板依跟骨侧面形状稍预弯，贴于外侧面螺钉固定于跟骨前部、载距突、跟骨粗隆部，普通螺钉适当应用固定大骨块。冲洗切口，不放引流，弹力绷带包扎。

1.3 术后处理及结果 术后常规用抗生素三天，活血消肿治疗。抬高患肢，不用外固定，7～10 d后即行不负重功能锻炼，不负重活动踝关节及足趾。3～4个月后据骨折愈合情况完全负重行走。本组36足术后X线检查，钢板、螺钉位置满意，4足复位改善稍差(以Bhler's角及Gissane角恢复与否作为复位的依据)，无内固定失败者。34例均获得长期随访(随访11～24个月，平均16个月)。按Maryland足部评分系统［4］评价，并以每足为基数，全组优良率91%，其中Ⅱ型骨折优良率为99%，Ⅲ型骨折优良率为94%，Ⅳ型骨折优良率为67%。有跟部增宽、距下关节炎2例，跟骨骨刺影响行走1例，皮肤边缘坏死2例，1例伤口渗液1周，均经换药后愈合。螺钉后退刺激皮肤不适1例，跟垫处疼痛3例但不影响功能。

2 讨论

在跟骨骨折愈合后，即使解剖整复关节面，关节炎仍然发生可能因最初创伤导致的软骨损害而发生。本组仅发生明显距下关节炎2例，经保守治疗好转，我们认为良好的复位仍是预防创伤性关节炎的最佳方法。关于跟垫疼痛是否为跟垫损伤所致，目前仍然不十分清楚。对此，进一步的病因学研究尚待开展，治疗上主要采用橡皮圈或跟帽将其保护，使跟垫位于正常负重区，以免跟垫被挤压到外侧或不正确的位置，除有明确的原因外手术治疗一般不采用。

跟骨骨折的治疗和预后还面临很多问题，如何提高治愈率，降低并发症，仍是我们继续探索的课题。

［1］王振虎，孙辉生，彭阿钦，等.跟骨骨折的临床研究.中国矫形外科杂志，2004，12:1265-1267.

［2］武勇，杨明辉，王金辉，等.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折.中华外科杂志，2005，43(12):788-791.

［3］陈雁西，梅炯，刘新成，等.跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折的疗效分析.中华创伤骨科杂志，2008，10(12):112.

［4］周军杰，曹成福，纪斌，等.距下关节融合技术治疗粉碎性跟骨关节内骨折雨后的临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(1):24.