开放性胫腓骨骨折并软组织损伤38例报告

宁宇 张计超 崔冰 李奎

严重的胫腓骨开放性骨折，其骨折类型复杂，且可伴有伴有胫前软组织的广泛挫伤、撕脱或缺损。若治疗不当，感染和骨不连的发生率较高，本院自2009年3月至2011年9月治疗38例该类损伤患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，男28例，女12例。年龄:19～58岁，平均38例;左侧21例，右侧17例;胫骨粉碎性骨折32例，多段骨折18例，合并腓骨骨折35例;软组织开放伤口皆大于8 cm，边缘挫伤明显，皮肤、肌肉剥脱严重，创面污染严重8例，创口最大面积57×20 cm;受伤至手术时间最短1.5 h，最长26 h，受伤原因:交通事故23例，砸伤11例，坠落伤4例，合并颅脑外伤6例，肋骨骨折10例(其中有血气胸放置闭式引流6例)，骨盆骨折3例，尿道损伤2例;胫后动脉断裂3例，胫前动脉断裂4例。

1.2 治疗方法 持抢救生命体征稳定后，采用连续硬膜外麻醉，大腿上1/3气囊止血带止血。彻底冲洗清创清除挫灭组织，完全游离的碎骨块稀碘伏浸泡10 min后备用，彻底清洗骨折端，清除髓腔内的污染，创面止血，同时检查损伤的严重程度，以决定治疗方案。骨折复位后在直视下采用腓骨锁定接骨板固定，恢复下肢长度。然后对胫骨干行外固定支架固定，根据伤口的位置和皮片设计的部位选择进针的位置，使用单侧外固定器固定。单纯髂骨植骨18例，同种异体骨植骨9例，腘血管端端吻合1例，静脉桥接吻合1例，胫后动脉、胫前动脉吻合1例;把已剥脱的皮肤修成中厚皮片，覆盖在有软组织床或有完整骨膜的骨质上;如果创面不够覆盖，必须设法用带蒂皮瓣覆盖可靠，应用VSD覆盖中厚皮片处，负压吸引2周，根据创面渗出情况无菌生理盐水冲洗负压管，保持VSD负压装置通常。

1.3 治疗结果 随访38例，时间:术后6～48个月;骨折愈合时间:4～12个月，平均5.8个月;拆除外固定时间一般为8个月，网状皮片全部成活，其中3例出现边缘坏死，经换药处理后创面愈合，皮瓣供区愈合良好。有4例术后发生关节强直，其中2例行关节松解术，术后膝关节功能明显改善。

2 讨论

2.1 开放性胫腓骨骨折合并软组织撕脱伤多为严重暴力所致，伤口污染严重，骨折类型复杂，软组织损伤较重，由于胫骨中下段血供的特殊性，采用内固定的方法，伤口易出现感染、骨不连等并发症;若清创不彻底，伤口极易感染;血管、神经等组织的清创必要时在显微镜下进行。对于不同骨折类型，采用不同的固定方式，尽量使骨折达到解剖复位和坚强固定。而外固定器及腓骨锁定接骨板治疗胫腓骨骨折具有创伤小、固定可靠、不易引起感染及方便早期功能锻炼的优点，因此在开放性胫腓骨骨折的处理中具有重要的实用价值［1］。由于小腿下端软组织少，且开放骨折多伴有软组织缺损，故伤口闭合困难。如果对软组织缺损创面进行中厚网状皮片修复，利用VSD负压吸引使其贴伏在有软组织床或有完整骨膜的骨质上，可以持续闭式引流冲洗，对有严重的创面有较好的作用，避免皮片的坏死，减少骨髓炎的发生，使皮片血供更加丰富，且抗感染能力强，减少疤痕形成，易于污染组织的修复。

2.2 软组织缺损的修复 随着VSD及显微外科的发展，使严重外伤并软组织撕脱伤一期修复成为可能，软组织撕脱伤的修复方式应该根据伤口部位、形状、大小及周围皮肤的情况进行设计。还要兼顾是否伴有血管、神经等组织的缺损，以及患者的年龄、身体状况、美学要求和手术者对各种修复方式的熟练程度等。以刘勇［2］的皮瓣移植原则:宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异、宁带蒂勿游离、宁美勿丑。①皮肤缺损面积较小，且周围皮肤无挫伤时，可采用局部转移皮瓣。②选择同侧肢体带血管蒂的岛状皮瓣修复，如带血管蒂足背岛状皮瓣、胫后动脉皮质皮瓣等。③腓肠神经营养学管蒂皮瓣，解剖位置较固定，皮瓣面积大，蒂部长可旋转角度大，操作安全、简便。④对皮肤缺损面积较大者，也可以利用游离皮瓣进行修复。

2.3 骨折固定和VSD应用 对于上述类型骨折，一般固定方法困难，而外固定支架可以离开骨折处穿外固定螺钉，加VSD可以兼顾软组织修复后感染的治疗，骨折复位的原则:在原伤口进行操作，尽量不剥离或少剥离骨膜，以保护骨折端血运，减少骨坏死的发生，作者均采用锁定接骨板先固定腓骨，恢复小腿长度，然后胫骨前内侧外固定器固定，其优点在于固定针不穿过肌肉组织，减少针孔渗液及感染的发生率及功能锻炼时的肌肉疼痛［3-4］。

VSD是指用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫辅料来覆盖或填充软组织缺损的创面，在用生物半透膜对其进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来修复创面愈合的一种全新治疗方法。具有优良的生物相容性，对组织无毒、无害;良好的机械性能可以较好的控制和吸收创面渗液;单向高通透性可以阻止细菌的侵入和抑菌;良好的透水、通气性能可以确保负压在创面的均匀分布，刺激肉芽组织的生长，保护新生组织，加速创面愈合，止血镇痛。

综上所述，彻底清创，将剥脱的皮肤修成中厚皮片，呈网状复位或移位覆盖在有软组织床或完整骨膜的骨质上，有软组织缺损大，裸露组织多，局部皮瓣转移困难者才采用游离皮瓣修复。应用锁定接骨板固定腓骨、外固定器固定胫骨、VSD负压吸引联合应用明显降低严重开放性胫腓骨骨折治疗后感染、骨髓炎、骨不连的发生，使骨折全部愈合、皮片(瓣)成活率达到98%，是一种有效保肢挽救生命的治疗方法。

［1］侯树勋主编.现代创伤骨科学.北京:人民军医出版社，2002:1237.

［2］刘勇，沈毓书，韦绍仁，等.带血管蒂岛皮瓣、肌皮瓣修复四肢软组织缺损.中华显微外科杂志，1997，2:143.

［3］冯志，李凤鹏.外固定架结合腓肠神经短皮瓣治疗伴有组织缺损的下肢胫腓骨骨折.中国矫形外科杂志，2004，12(18):1436.

［4］王序全，李起鸿，吴梅英，等.加压外固定使胫腓骨骨折愈合的临床疗效观察.中国矫形外科杂志，1999，5(5):350.