脑出血并发呼吸衰竭机械通气的护理

金风琴 杨庆仁

呼吸衰竭是脑出血常见的并发症，也是主要死亡原因之一。近年来由于呼吸机的广泛应用，使脑出血伴呼吸衰竭的死亡率有所下降。临床上为便于气道管理，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，常采用气管插管、气管切开等方法建立人工气道行机械通气。但是由于气管插管、气管切开等侵人性操作使呼吸系统防御机能受损，且呼吸机使用或护理不当也会对气道及肺组织造成损伤，极易引起肺部感染甚至多器官功能衰竭而导致患者死亡。所以重视对机械通气患者的观察及护理尤为重要。我科于2010年2月至2012年10月对66例脑出血并发呼吸衰竭患者采用气管切开机械通气治疗，取得了一定治疗效果，明显降低了死亡率，护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 我科于2010年2月至2012年10月对66例脑出血并发呼吸衰竭患者采用气管切开或气管插管机械通气，其中，男38例，女28例，年龄46～78岁，平均年龄62.3岁;基底节区出血38例，其中10例破入脑室，脑叶出血16例，脑桥出血8例，小脑出血4例;机械通气时间最长90 d，最短2 d，平均20 d。

1.2 方法 本组病例根据病情选择SIMV(同步间歇指令通气)、A/C(容量/控制通气)、SIMV+PSV(同步间歇指令通气+压力支持通气)等通气模式，在使用呼吸机的过程中，不断调整各参数使人机同步、各项生理指标及血气指标达到理想水平，待脑出血病情稳定，自主呼吸功能恢复后及时脱机。

1.3 结果 66例脑出血并发呼吸衰竭患者成功撤机52例，死亡10例，自动出院4例。

2 观察与护理

2.1 脑出血并发呼吸衰竭的患者，常规持续动态监测ECG、SpO2、BP、HR变化，机械通气过程中前72 h q6 h动脉血气分析一次，同时严密观察患者的病情变化，包括神智、口唇、皮肤色泽、胸廓起伏度及对称性等，以判断治疗效果，并作为调整呼吸机参数的依据。病情稳定后改为qI2 h一次;对加用PEEP的患者q6 h监测中心静脉压一次，严防其可能对心血管系统造成不利影响，观察有无腹胀，防止气道闭合不严;准确记录24 h出入水量，特别是尿量的变化，及时了解肾功能状况;加强基础护理，定时翻身和四肢关节活动，预防压疮、肌肉萎缩及血栓形成。

2.2 对神智清醒后呼吸功能尚未完全恢复仍需机械通气的患者，要耐心讲解机械通气的必要性，加强沟通，可根据患者的表情、口型、手势或备一个写字板，了解患者的意愿并给与反馈，增加患者安全感，消除紧张情绪，积极配合治疗。

2.3 治疗期间呼吸机报警的处理:①人机对抗可用肌松剂和镇静剂消除自主呼吸②烦躁不安可用镇静剂、解痉剂③低潮气量报警检查管道及气囊情况是否漏气④气道压高应及时吸痰清除回路内的水分。

2.4 人工气道管理

2.4.1 吸痰的护理 ①根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。②吸痰间隔时间应视病情而定，患者出现咳嗽、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降等情况时再行吸痰。采用非定时即适时吸痰技术可以有效减少黏膜损伤、气管痉挛等并发症的发生。③吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，每次吸痰时间不超过15 s，吸引负压以不超过50 mm Hg为宜。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5 min，可提高血氧浓度，提高机体对缺氧的耐受性［1］忌在严重低SpO2、心率或心律明显异常情况下吸痰［2］。④气囊放气前，应先吸净口咽部分泌物，放气后更换吸痰管再行气管内吸引。⑤预防与吸痰有关的并发症:吸痰过程中随时观察患者的心率、血压及SpO2的变化，当SpO2＜90%时，应及时吸氧，直至心率、血压及SpO2恢复至吸痰前的水平;对严重缺氧者，应尽可能缩短吸痰时间，可由两人共同完成吸痰操作;吸痰时注意导管插入是否顺利，遇有阻力时要查找原因，不要强行插入，以免造成气道黏膜损伤;注意无菌操作。减少下呼吸道感染机会;高血压脑出血患者血管弹性差，脆性大，吸痰时应尽量减轻对患者的刺激，避免因操作不当导致继发性再出血［3］。

2.4.2 人工气道湿化的管理 气道湿化:人工气道建立后上呼吸道失去了正常的温化和湿化功能，防御机能降低，气道干燥，痰液不易清除。为克服以上缺点，常采用气道加温加湿:①蒸汽加温湿化是使用呼吸机的最佳气道湿化方法。使用时应注意恒温调节情况。及时添加或更换无菌水。②雾化吸入加湿现代呼吸机多配有雾化器，使用时在呼吸机吸气回路中连接上雾化装置，既可增加湿化效果，也可根据患者的具体情况在雾化液中加入化痰剂、支气管扩张剂等不同药物，以稀释痰液利于排出。通常4～6 h/次，10～15 min/次，量6～10 ml/次。湿化液选用0.45%NS或灭菌蒸馏水。

2.5 控制呼吸道感染 ①防止误吸，患者保持平卧位是引起误吸的最危险因素。病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的患者，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免食物反流引起误吸。②加强口腔护理，根据口腔PH值选用口腔冲洗液，防止口腔感染。③ 严格无菌技术操作，吸痰管一次性使用，避免交叉感染;吸气回路的雾化器一人一用一消毒，雾化后及时卸下，清洁消毒后再使用，防止细菌滋生;在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、过滤纸要每日更换，保持无菌;呼吸机管路冷凝水中含有大量病原微生物，应注意始终保持收集瓶处于最低位置，并及时倾倒，防止进入湿化器或呼吸道中;呼吸机管道、接头每周更换2次。④注意室内通风换气，定时或持续空气消毒，有效降低空气中微生物含量。

2.6 营养支持 机械通气患者大多病情危重，进食少，消耗大，处于负氮平衡状态，为确保患者的营养供给，增强机体抗病能力，一般选择胃管鼻饲，护理要求①每次行鼻饲前应接注射器抽吸或注入少量温开水，检查并确定胃管在胃内，鼻饲后需用温开水冲管。②避免鼻饲后立即吸痰，因吸痰时患者反射性呛咳致腹压升高，容易引起胃内容物返流，导致误吸［4］。③营养液或食物现用现配，防止久置污染，温度以38℃～40℃为宜。④严密观察胃肠道反应，包括胃排空情况及粪便的颜色、气味和量。

2.7 撤离呼吸机的护理 患者一般状况好转，病情稳定，呼吸功能改善可考虑撤机。撤机的成功与否与撤机的时机、方式方法以及对患者的心理引导等密切相关。停机前应与患者及家属说明撤机的必要性、可行性、安全性，讲明撤机的具体步骤和过程，消除患者的恐惧心理，树立信心，以保证撤机顺利实施。试撤机最好在白天进行，密切观察患者神智、生命体征、SpO2、血气分析等各项指标的变化，随时给予必要的处理。

3 小结

脑出血并发呼吸衰竭患者病情凶险，变化快，并发症多、死亡率极高，尤其是机械通气的患者病情变化更快，这就要求护理人员要有娴熟的护理技术、高度的责任心及快速反应能力，在全面细致的病情观察基础上为患者提供有针对性的规范安全的精心护理，只有这样才能减少或推迟并发症的发生，提高抢救成功率。

［1］梅莉.机械通气患者吸痰护理的研究进展.中国实用护理杂志，2008，24(9A):75.

［2］李艳芹.呼吸衰竭机械通气病人的护理进展.护理学杂志，2004，19(15):70-74.

［3］章红萍.气管切开患者气道管理的护理进展.护理与康复，2007，6(11):734-736.

［4］李谦，谢方瑜，郑翠玲.机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病病人营养支持的护理49例.实用护理杂志，2002，18(8):13.