经皮肾镜钬激光碎石取石术的护理配合

倪芳梅

微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)是近几年来开展治疗肾输尿管上段结石的新技术，具有创伤小、出血少、并发症少、结石取尽率高、术后恢复快、适应证广泛等优点［1］。南京市高淳区人民医院手术室2010至2012年对55名泌尿系结石患者行经皮肾镜钬激光碎石取石术，术中护理配合密切，效果满意。现将护理配合体会报告如下。

1 一般资料

本组55例，男35例，女20例，年龄35～60岁。肾结石45例，上输尿管结石10例。其中一例术后发现腰部皮肤出现水泡，均治愈出院。

2 手术方法

均采用全身麻醉。患者先取截石位，经尿道逆行插入输尿管导管至患侧肾盂，然后摆俯卧位，于输尿管导管逆行注入生理盐水，造成人工肾积水，便于B超定位。选择第十一、十二肋间向上、中盏穿刺，使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部。以18号肾穿刺针穿刺，穿刺成功后，导入斑马导丝，以F8筋膜扩张器开始，扩张至F14或F16，推入Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。以F8、F9输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，找到结石后，以钬激光击碎大的结石，将碎石从经皮肾通道的Peel-away塑料薄鞘，用高压灌注冲洗和钳夹方法将结石取尽。术后常规留置双J管3～4周及PVC肾造瘘管3～5 d［2］。

3 手术护理

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视 常规查阅病历、自我介绍、讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境等，特别要做好心理护理。由于MPCNL是一项全新的技术，患者普遍存在怀疑和恐惧心理，可以让其他接受该治疗的患者现身说法，增强其自信心。

3.1.2 物品准备 专科手术器械的准备:电视摄像系统一套、钬激光机、微电脑灌注泵、B超机、肾穿刺套件一套、斑马导丝、4F-7F输尿管导管和顶管、5F和7F双J管、14F和16F肾造瘘管、8/9.5F输尿管硬镜和取石钳和配套的输尿管镜钬激光导丝、膀胱镜器械一套。

普通手术物品的准备:11号刀片、脑科专用贴膜、无菌保护套、持针器、1号线、50 ml一次性针筒、石蜡油、3000 ml装NS、气囊导尿管、截石位和俯卧位的体位架。

3.2 术中护理

3.2.1 体位摆放 麻醉成功后，取截石位行患侧输尿管逆行插管，插管成功后，再将体位转为平俯卧位。截石位摆放:床两侧放腿架，将两腿置于腿架上，腘窝部垫以棉垫保护，以免损伤腘窝血管和腓总神经，妥善固定两腿，然后将床腿板卸下;俯卧位摆放:①腰部对准腰桥，将患者平移至输液侧。②3～4人步调一致将患者翻转，保持脊柱在同一轴位转动，头部由麻醉师负责，保护气管插管［3］。③将双上肢摆放在上肢架上，朝向头侧。④头部朝下置于头垫上，额部、下颌支撑，面部悬空。⑤胸部、臀部各垫一块海绵垫，腹部悬空，下肢抬高放一海绵垫，悬空足部。⑥根据医生要求抬高腰桥，必要时可将床形成折刀位，即头低脚低，抬高腰部。

3.2.2 设备布局 合理的设备布局可以保证手术的顺利进行，使得整个手术有条不紊，现总结如下:床头麻醉机、输液泵，根据患者手术部位，按仰卧位时患者患侧从上至下依次为电视成像系统(位于主刀医生正对面)、B超机，对侧从上至下依次为高压灌注泵、钬激光碎石机，床尾放器械台。

3.2.3 巡回护士配合 提前调节好室温，患者入室后认真核对患者基本信息、手术方式、手术部位，开放静脉通路，协助麻醉师麻醉成功后，先摆截石位在输尿管镜下置输尿管导管，然后改俯卧位碎石。巡回护士应将贴好的脑科贴膜下端置于污物桶内，打开留置导尿管的集尿袋。合理布局仪器的摆放，将脚踏置于主刀医生方便踩踏的位置。调节好钬激光的参数，一般调为能量0.8J～1.5J，频率10Hz～15Hz。灌注泵的压力300～400 ml/min。术毕做好引流管的标识，整理好患者衣裤，待麻醉苏醒后安全送回病房。

3.2.4 专科器械的保养 术后器械应完全拆开，先水洗，再酶洗，洗净擦干后浸泡于润滑油中，最后擦干置于器械盘中备用。不能水洗的器械用湿抹布擦净整理好，光纤不能折叠，镜头应轻拿轻放，不可碰撞。

3.3 术后访视 除常规做好安慰、征询工作外，着重指导患者术后卧床休息1d，无明显出血即可下床活动，若有出血加长卧床时间，可作适量的床上运动，多饮水，饮水量＞200 ml/d，以减轻血尿，多食新鲜含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。

4 体会

经皮肾镜钬激光术是微创手术，具有很多优点，深受医生和患者的青睐。但是手术难度大，器械特殊，对手术室护士的要求高，要做到熟练配合，应注意以下几点:①术前须认真检查摄像系统的完好性及钬激光机和灌注泵的运作性能，使其处于备用待机状态。②俯卧位时，胸部的海绵垫应距下颌10～15 cm，防止压迫气管导管，引起呼吸循环功能障碍。注意眼部角膜的保护，用胶布将眼睑固定闭合，每隔2 h额部减压，按摩额部。女性患者应注意保护乳房，男性患者注意保护外生殖器。③俯卧位时中单上贴一块脑科贴膜加一块普通贴膜，防止灌注液外流浸湿手术单，引起皮肤压疮。④手术过程中灌注泵的生理盐水不能中断，防止气泡进入血管。⑤灌注用生理盐水温度最好控制在20～30℃左右［4］，过高引起出血，影响视野，过低则患者易出现寒颤。

［1］ 杨航，王庆堂，邓超雄，等．局麻下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗肾结石．临床泌尿外科杂志，2006，21(10):738－742.

［2］ 袁敬东，章传华．B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效．临床泌尿外科杂志，2007，22(9):687-688．

［3］ 李明芬，王璐．MPCNL俯卧位摆放方法的探讨及并发症预防护理．护士进修杂志，2010，7，25(14):1289．

［4］ 王芦萍，郭建华，李丽莉．不同温度冲洗液冲洗膀胱引起病人体温变化的探讨．护士进修杂志，2001，16(7):49.