手术治疗成人食管异物135例临床分析

吉林大学第一医院耳鼻咽喉－头颈外科（吉林 长春 130021） 石 燕，杜 波

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年1月—2010年1月本院收治入院的成人食管异物148例，其中13例采取保守治疗，135例采用手术治疗。135例成人食管异物患者中男性81例，女性54例，年龄18～93岁，其中18～30岁12例，31～50岁45例，51～70岁60例，70岁以上18例。就诊时间20min～2个月，6h内46例，6～24h27例，1～7d54例，7d以上8例，术前均在本院或外院行X线胸片或胃镜、钡餐确诊食管异物，包括部分患者行电子胃镜或在外院食管镜下试取不成功者。135例患者中22例行硬质食管镜探查术，术中未见异物；7例食管镜下未能取出或术前出现食管穿孔、纵隔气肿等并发症转入胸外科，其中1例转入胸外科后因并发严重感染性休克死亡；1例异物为带金属钩的义齿，胸外科开胸后未见食管内异物，开腹后于胃内取出。

1.2 异物种类 非食物类60例（44.4%）：义齿39例，金属15例，石块1例，酒瓶盖1例，塑料4例；食物类75例（55.6%）：枣核5例，鱼刺12例，软骨4例，动物骨肉47例，螃蟹2例，蚕豆1例，水果果肉及果核4例。

1.3 异物停留部位 食道第一狭窄125例（92.6%），食道第二狭窄10例（7.4%）。

1.4 并发症及术后处理 135例患者中发现食管穿孔4例，气管食管瘘者2例。术中见食管黏膜水肿、破溃者均禁食水，给予静脉营养或鼻饲饮食预防食管狭窄。术后1～2周复查食道，行泛影葡胺造影或钡餐。

2 讨 论

食管异物是耳鼻喉科常见急症，成人食管异物种类多为义齿及动物骨肉，引起的症状轻重多与异物形状有关，并发症发生率与异物残留时间有关，可表现为吞咽困难、吞咽疼痛、颈前区疼痛或活动受限，异物较大向后压迫气管可出现呼吸困难等呼吸道症状，尖锐异物穿破食管可引起气管食管瘘、纵隔脓肿等严重并发症。本组患者就诊时间以1～7d者居多，多例患者企图强行吞咽食物来缓解症状，造成食管黏膜穿孔及纵行撕裂伤，部分患者因经济原因迟迟不就医而延误治疗。本组患者除少部分异物边缘光滑采用表面麻醉外，嵌顿性异物、精神紧张、多次手术、精神障碍或颈短体胖、心脑血管疾病患者均采用全身麻醉，以提高手术的安全性，减少手术并发症。异物无嵌顿、食管黏膜无损伤者在胃镜下试取。异物残留时间长者应绝对禁食，全身应用抗生素，改善患者水电解质酸碱平衡，纠正患者营养状态及慢性疾病控制后手术以提高手术耐受力。本组135例食管异物中22例术前明确食管异物，术中未发现异物，考虑有以下可能：①术前注射阿托品后，可能增强食管上括约肌的舒张功能并解除平滑肌痉挛，使异物滑入胃内。②全身麻醉下食管肌肉松弛，异物周围肌肉包裹的阻力降低导致异物移位，其中1例异物为带钩义齿，食管镜下未见异物，协助内镜科于空肠内取出。在取出异物的113例中有3例术前诊断异物残留于第一狭窄，术中见异物残留于食管下段。③等待手术过程中异物已进入胃内，因局部黏膜破溃或肿胀造成颈部疼痛等症状未消失。④术中垂头仰卧位，体位与重力作用下，可能转位于鼻咽、口咽部，应注意检查。本组患者术中均未见口咽、鼻咽部异物。采用食管镜取食管异物时，需充分暴露异物，看清异物周围间隙及有无刺破食管，且食管镜应尽量接近异物，夹取尖锐异物应调整异物使其长轴平行于食管纵轴，与食管镜同时退出。对于刀片类异物应夹取有刃侧取出以保护周围黏膜。边缘光滑的较大异物或食物性异物可推入胃内，边缘不规则的异物可剪碎分次取出，嵌顿性异物不可强行用暴力，应全身抗感染治疗及禁食水，待周围黏膜水肿减轻后再次手术或转入胸外科。取出异物后局部黏膜破溃出血者可用蘸有1%盐酸肾上腺素的棉球局部压迫止血，观察有无食管穿孔及血管损伤。对于食管静脉曲张或食管瘢痕狭窄的患者，可采用稍细的食管镜或食管镜表面涂以石蜡油，增加润滑减少损伤。