膝关节脱位患者行韧带重建术的围术期护理

周春英，鲁楠，张爽，石新春

（北京积水潭医院 运动损伤病房，北京 100035）

膝关节脱位是一种严重的高能量损伤，较少见，一旦发生易造成血管、神经、韧带的损伤，治疗和护理不当将会导致严重的后果，致残率很高。大部分膝关节脱位包括前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）以及至少1条侧副韧带的复合损伤［1］。膝关节脱位伴发血管神经损伤的危害较大，文献报道［2－3］腘血管损伤的发生率为11%～50%，神经损伤占16%～50%。因此，临床护士密切观察患者病情变化、早期发现有无血管神经损伤及系统的围术期护理对于行韧带重建术的膝关节脱位患者的康复至关重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年8月至2010年12月我科连续收治膝关节脱位患者8例，其中男5例、女3例，年龄23～59岁，平均（34±16.5）岁。左膝5例，右膝3例。3例患者于外院行复位手术后仍存在膝关节不稳定，门诊以膝关节脱位术后、多发韧带损伤收入院。3例患者因高处坠落伤收入院，2例患者因车祸伤收入院。1例患者同时伴有高血压病。所有患者术前均经X线摄片、CT动脉造影（CT angiography，CTA）、核磁共振、CT检查明确诊断。

1.2 手术方法 视患者受伤情况，行关节镜下加有限切开韧带重建手术，其中2例患者行后交叉韧带、内侧副韧带重建手术，3例行后交叉韧带、内侧副韧带、后外复合体重建手术，3例行前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带重建手术。

1.3 护理评估

1.3.1 下肢深静脉血栓风险评估 使用下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）分层评估法对8例患者发生DVT的风险进行评估：0分表示没有风险，1分表示低风险，2分表示中等风险，3～4分表示高风险，大于5分表示极度高危。其中1例患者DVT评估分值大于5，经双下肢静脉彩超检查提示为左侧腘静脉血栓。

1.3.2 疼痛评估 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示比较疼痛，7～10分表示难以忍受的最剧烈疼痛。本组2例患者术后评分为3分，5例患者评分大于5分，1例患者评分为9分。

1.3.3 压疮危险评估 采用Wsterlow压疮危险评估表，10～14分表示危险，15～19分表示高度危险，≥20分表示非常危险。本组有3例患者术前评估为危险，5例患者术后评估为危险。

1.3.4 跌倒（坠床）风险评估 跌倒或坠床总分为20分，分数越高表示危机增加。轻度危机：3～8分；中度危机：9～14分；高度危机：15～20分。本组有5例患者术前评估为轻度危机，3例患者术后评估为中度危机。

1.4 结果 术后随访6～13个月，所有患者膝关节主观和客观功能良好，稳定性明显提高。8例患者均能正常行走，对治疗及护理效果表示满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 DVT的护理 据文献［4］报道，关节镜镜检和镜下手术术后深静脉血栓的发生率为1%～15%。DVT重在预防。本组8例患者均于入院24 h内接受 DVT分层评估，并行 D－二聚体（D－Dimer）、双下肢小腿动脉CTA及双下肢深静脉彩超等检查，其中1例患者DVT评估分值大于5，属于极度高危。护士在患者植入下腔静脉滤网前嘱其卧床休息，并抬高患肢，使肢体位置高于心脏水平20～30cm，这种体位有助于静脉回流，减轻肿胀。同时在患者患肢感觉疲劳时，协助患者更换体位，使踝关节被动进行背伸活动，但活动不能剧烈。由责任护士测量患者双下肢（髌上缘、髌上10cm、髌下10cm）腿围3次／d，做好记录，观察肢体肿胀情况。注意观察患肢血供、肤色有无异常。严禁按摩，避免血栓脱落。遵医嘱给予低分子量肝素钠注射液5000IU皮下注射2次／d。因低分子量肝素钠注射液容易引起出血，故应严格掌握适应症、禁忌症、用量及给药方法。行下腔静脉滤网植入术后，嘱患者卧床休息，患肢制动24h，密切观察患肢皮温、色泽、水肿情况，判断患肢末端感觉和血运，以及足背动脉搏动情况［5］。继续抬高患肢以利静脉回流，向患者讲明股四头肌锻炼的重要性，并于膝关节手术前教会患者掌握股四头肌及腘绳肌收缩练习、直腿抬高练习、踝泵运动等训练方法［6］。教会患者正确使用双拐行走的方法，从而减少卧床时间，增加活动量，降低DVT发生风险。

2.1.2 疼痛的护理 膝关节脱位会导致患肢疼痛、肿胀、畸形、活动受限，易导致血管、神经及韧带的损伤。其中疼痛可导致患者焦虑、烦躁、失眠、血压升高等，影响手术的预期和术后康复。因此护士在患者入院时即进行疼痛评估，8例患者的术前疼痛评分均≤4分。

2.1.3 压疮的护理 本组3例患者由于膝关节脱位导致患肢畸形、膝关节处皮肤被挤压，局部皮肤出现发红、血运差，压疮危险评分≥10分。我们将本科自制的体位垫垫于该例患者的患肢，以保护被挤压部位皮肤，3d后患肢被挤压部位皮肤发红减轻、血运由差转为良好。

2.1.4 跌倒（坠床）的护理 膝关节脱位患者易发生跌倒（坠床），本组5例患者术前为轻度危机。我们在床头、走廊、厕所均设有跌倒（坠床）预防标示，床旁放床档，告知患者下地穿防滑鞋，教会患者正确使用拐杖的方法，持拐下地时建议有护理人员陪同。本组无一例患者发生跌倒或坠床。

2.2 术后护理

2.2.1 DVT的护理 术后3～5d为DVT的高发期。本组患者术后给予去枕平卧位6h，患肢给予支具外固定，术区给予冰敷，24h内用本科室自制的三角垫和气垫抬高患肢45°～60°，以利于止血和消肿，并告知患者及家属化学冰袋的使用方法及注意事项。由责任护士测量患者双下肢腿围3次／d并做好记录。密切观察患肢肿胀情况，足趾血运、感觉、活动情况，皮肤色泽及温度。术前发生血栓的1例患者继续遵医嘱给予低分子量肝素钠皮下注射，其余7例患者在术后24h运用间歇式加压充气疗法2次／d，30min／次。指导患者早期锻炼及协助患者持拐下地行走，增加运动量，促进血液循环。本组患者术后均未发生DVT。

2.2.2 疼痛的护理 对于VAS评分≥5分的患者，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片口服，用药后1h再次评分；若疼痛评分仍≥4分，须报告医生，遵医嘱进行综合镇痛治疗。因盐酸曲马多缓释片对胃肠道有刺激作用，故指导患者正确用药，以避免镇痛药物带来的恶心、呕吐等不良反应。3例患者用药后伤口疼痛未缓解，疼痛评分≥4分，遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶注射液50mg后疼痛症状减轻，用药后1h再次评分≤4分。术后同时采取以下方法帮助患者缓解疼痛：（1）冰袋冷敷以减轻炎性水肿；（2）协助患者取舒适体位；（3）通过各种放松方式（如深呼吸、听音乐等）分散患者注意力，减轻疼痛刺激。

2.2.3 压疮的护理 本组5例患者术后压疮危险评分≥10分。在患者麻醉未恢复时，护士协助患者每2h翻身1次，并指导患者进行床上活动。术后第2天，护士指导并协助患者持拐下地活动——采用渐进的方式，注意预防体位性低血压。8例患者术后均未发生压疮。

2.2.4 跌倒（坠床）的护理 本组3例患者术后因有头晕、恶心等麻醉反应，跌倒（坠床）风险评分为中度危机。术后嘱患者去枕平卧、禁食水6h，以预防头晕、恶心症状；床旁加放床档，告知患者下地穿防滑鞋。本组患者术后均未发生跌倒或坠床。

2.2.5 引流管护理 手术后应注意观察引流液的性质、颜色及量，并作好记录。引流量过少而患者局部胀痛时，应考虑引流不畅，须及时查明原因。注意防止引流管脱出，保持有效的负压引流。根据引流量情况，术后48h内拔除引流管［7］。本组8例患者术后24和48h的平均引流量分别为185和45ml，术后24和48h引流液的颜色由鲜红或暗红色逐渐变为淡红或淡黄色，均未出现引流不畅及引流量过多的现象。术后24h拔管3例，48h拔管5例。

2.3 功能锻炼 本组患者在术后6h麻醉恢复后，即开始在护士指导下进行患肢活动，如踝泵练习、股四头肌等长练习和直腿抬高练习，并由护士协助被动活动髌骨。配合临床及康复医师告知患者患肢需佩戴支具，并拄双拐，避免负重行走。

2.4 出院指导 膝关节脱位患者的恢复时间较长，且康复训练大多在出院后进行。护士需根据康复师及医生的指导，教会患者及家属回家后具体的康复锻炼动作。正确的锻炼是肌肉功能恢复和术后膝关节功能康复的重要保障［8］。膝关节脱位患者术后的康复程序应在医生指导下执行，根据患者条件及手术情况而定［9］。康复锻炼中存在的疼痛是不可避免的［10］。在患者出院前对其进行心理疏导与激励，对锻炼可能产生的疼痛给予详细的解释，并鼓励患者即使疼痛也要严格按照医生的要求进行锻炼［11］。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组练习。功能锻炼后即刻给予冰敷20～30min，每日2～3次。告知患者早期除功能锻炼外，其余时间患肢需佩戴支具制动直至术后12周。术后康复训练约持续1年，嘱患者术后1个月回院复查，以便随时调整训练计划。术后半年至一年也有发生DVT的风险，虽然关节的肿胀会伴随整个练习过程，但若肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量；如果患肢出现异常疼痛肿胀，应及时复诊，警惕DVT的发生。

3 小结

膝关节脱位患者行韧带重建术的围术期个性化护理是巩固手术效果、改善和恢复膝关节功能的重要前提；使患者积极配合康复训练是有效预防及治疗膝关节镜术后肌肉萎缩、维持膝关节稳定、改善膝关节功能的必要途径［12－13］。因此，针对膝关节脱位患者选择安全有效的康复程序，制定详细周密的围术期护理计划是确保手术效果、使患者安全并尽快恢复功能的重要保证，最终提高膝关节脱位患者的生活质量。

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［5］王卫青，初冬，胡婷婷，等.飞行人员膝关节镜下前交叉韧带重建术后的康复护理［J］.解放军护理杂志，2010，27（9A）：1355－1356.

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［12］王晶，刘娜，韩红云.临床路径在膝关节镜手术患者中的应用［J］.护理研究，2005，19（6B）：1070－1071.

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