医护人员胸外心脏按压技术指标的达标分析

黄素芳，邹灯秀，张凤玲

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 急诊科，湖北 武汉 430030

心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是抢救心跳骤停患者的重要措施，复苏抢救期间只有通过胸外心脏按压才能产生动脉和静脉之间的压力梯度，从而产生血流来维持心脑等重要器官的灌注［1］。胸外心脏按压通过直接作用于心脏的压力来产生血流，正确的按压可产生60～80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的动脉收缩压，该血流使心肌和脑获得了不多但非常重要的氧供。因此，目前一致认为胸外心脏按压是CPR必不可少的关键步骤［2］。本研究利用Laerdal高级复苏模型及Laerdal®计算机技能报告系统监测临床医护人员胸外心脏按压频率、按压深度、胸壁回弹率、按压疲劳时间等技术指标的实施质量，并针对存在的问题提出相应对策，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取某三级甲等医院各临床科室参加技能培训的低年资医生（工作年限≤5年）147名，以及急诊科、ICU医护人员72名，共计219名为研究对象。其中男77名、女142名，年龄22～49岁，平均（30.8±4.19）岁；职称：初级113名，中级102名，高级4名；学历：本科及以下30名，硕士23名，博士166名；职业：医生178名，护士41名。

1.2 方法 219位医护人员利用Laerdal高级复苏模型实施模拟CPR，通过Laerdal®计算机技能报告系统监测胸外心脏按压的质量。每位操作者按照《2010美国心脏协会（American Heart Association，AHA）CPR及心血管急救（emergency cardiac care，ECC）指南》（简称《指南》）要求按压2min（《指南》要求胸外心脏按压2min后必须换人［3］），观察并记录每位操作者胸外心脏按压的6项相关指标，包括疲劳时间、定位准确率、按压频率≥100次／min的正确率、按压平均频率、按压≥5cm的正确率和胸壁回弹率。依据《指南》中规定按压交替不能超过5s的原则［3］，本研究中根据电脑显示的每个操作者按压的曲线图，当连续5s按压深度不足5cm时，认定为按压无效，该时间即为疲劳时间。其他所有指标均由计算机系统自动采集。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，采用描述性统计分析及t检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

医护人员进行模拟心肺复苏胸外心脏按压的疲劳时间为57.46s，与《指南》推荐的胸外心脏按压2 min疲劳时间相比，差异有统计学意义（t＝－31.81，P＜0.01）。平均按压频率为130次／min，满足《指南》规定的按压数至少＞100次／min的新标准；平均按压频率正确率（即按压频率＞100次／min占的比例）为95.63%，平均定位准确率为83.35%，按压深度正确率（≥5cm）为14.54%，胸壁回弹率为78.51%，表明医护人员实施胸外心脏按压存在定位不准确、按压深度不够、胸壁回弹效果不好等问题。

3 讨论

3.1 模拟CPR胸外心脏按压质量分析 本研究中，219名临床医护人员使用Laerdal高级复苏模型进行CPR，用Laerdal®计算机技能报告系统监测胸外心脏按压的技术指标，结果只有按压频率满足至少100次／min的要求，其余的按压部位、按压深度、胸壁回弹率、按压疲劳时间等指标与《指南》标准要求尚存在一定差距，均未达到满意水平。特别是操作者连续按压2min时，按压深度的正确率仅为14.54%，是本次研究中监测到的重点问题。分析原因：（1）现有培训活动仅向医务人员说明了需要达到的要求，但对实施CPR的质量未进行有效监测，对实施过程中的环节是否达到指南要求无法评价。（2）按压疲劳时间为57.46s，疲劳是导致胸外心脏按压质量降低的主要因素［4］。张广等［5］也利用胸外按压反馈监测系统对北京各三级甲等医院500名急诊一线工作人员进行了测试，结果发现95%的胸外按压质量不符合《2005国际心肺复苏指南》的标准，而2010年《指南》中对胸外心脏按压的质量要求更高，故建议操作者自觉疲劳时应及时交替按压。

3.2 实施高质量胸外心脏按压的对策

3.2.1 建议使用反馈监测系统 具有反馈胸外心脏按压效果功能的除颤仪，能实时反馈和改善胸外心脏按压的质量。魏薇等［6］利用体外除颤器信息反馈功能对胸外按压的质量进行监测，结果显示实时CPR监测反馈功能可以改善胸外按压质量。

3.2.2 培训重点环节 本研究中按压深度不足是重点质量问题。提示操作者在按压过程中须把握好其他指标与按压深度之间的平衡，让操作者保持双臂伸直并与胸壁垂直，保持使用上半身及腰部的力量尽力垂直下压［7］，有利于集中并节省按压力量，加大按压深度。本研究还显示，尽管研究对象的按压频率平均为130.95次／min（满足至少100次），但按压频率波动在（84～196）次／min之间，仍有部分人员按压频率未达到标准或部分阶段频率过低，故建议在培训中使用节拍器以稳定按压频率。节拍器是一种简单经济的反馈系统，操作者通过控制按压频率来延缓疲劳的发生，可以提高按压关键质量指标的达标率［8］。

3.2.3 建议胸外心脏按压者自觉疲劳时换人 本组研究对象平均按压疲劳时间为57.46s，可能与本研究对象中女性居多有关。青华等［9］对205名急诊护士心肺复苏培训后考核也发现，随着按压时间的延长，护理人员胸外按压部位、频率及深度的正确率下降。建议实施胸外心脏按压者在自觉疲劳时换人，但必须减少频繁换人造成按压中断。可采取第一次正确定位后在按压点作一标记，以缩短定位时间；同时操作者在需要换人前给予提示，接替者随时做好按压准备，将交替按压的中断时间缩至最短（最长不能超过5s）。

3.2.4 提高胸壁回弹效果 在进行胸外心脏按压时，胸壁不完全回弹会导致胸腔内压力增高，血流急剧减少，从而降低冠状动脉灌注、心脏指数、心肌血流及大脑的供血。Aufderheide等［10］也试图用不同的胸外按压减压手法来提高按压质量，如与传统的按压手法相比，采用两指为支点、五指为支点以及手部完全脱离胸壁等三种不同的减压手法，能更好地实现完全胸壁回弹（P＜0.01），且按压部位、按压频率、疲劳感等差异均无统计学意义，但所有手法都存在按压深度不够的问题。人体模型实验表明，轻微的但是完全将掌跟抬离胸壁的做法可以改善胸壁回弹［11］。

目前国内尚缺乏心跳骤停患者CPR资料数据库，缺乏大样本心跳骤停患者复苏治疗的参数及随访情况的报道，妨碍了对CPR培训和实施质量的监控与改进。因此，研究胸外按压的相关因素及其参数，制定新的CPR基础生命支持培训教程，建立心跳骤停患者数据库对复苏效果进行随访、监测和分析迫在眉睫。

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