华海清教授运用甘温除热法治疗原发性肝癌长期发热1例

钱 丽,华海清

(1.南京中医药大学第一临床医学院,江苏南京210000;2.解放军第八一医院全军肿瘤中心肿瘤内科,江苏南京210000)

癌性发热为肿瘤常见症状之一,西医一般认为与肿瘤细胞自身产生内源性致热源、释放抗原物质引起的免疫反应有关[1],临床主要运用非甾体类解热镇痛药和皮质激素退热,但多数只能起到暂时性的退热作用,对于长期发热的患者,往往效果较差,无法彻底缓解发热症状。本人跟师学习期间,遇到1例晚期肝癌患者长期发热达3个月的患者,应用多种方法效果不佳,华海清教授运用甘温除热法治疗,起到了较好的效果,现将病案介绍如下,以飨同道。

患者阚某,男,52岁,因肝细胞癌肝移植术后6月余,持续发热3月余,于2012年3月20日前来我科就诊。患者既往有乙肝病史30余年,2011年1月腹部CT示肝右叶类圆形低密度病灶(大小约3 cm×3 cm),右叶近隔顶可疑小类圆形低密度影,肝硬化,脾大,腹膜后小结节影,AFP 289.98 μ g/L,临床诊断为原发性肝癌。于2011年1月10日在全麻下开腹行肝右叶病灶活检+射频消融术,术后病理示:肝细胞癌,中等分化,周围肝组织呈结节性肝硬化改变伴轻-中度脂肪肝改变。2011年2月25日行肝动脉化疗栓塞术(TACE),后定期复查病情稳定。2011年8月31日复查AFP 567.59 μ g/L,较术前明显升高,进一步查MRI示:肝内多发小圆形异常无强化灶,肿瘤不能除外。2011年9月9日再次行TACE术,DSA肝右叶似可见小片状异常染色,境界欠清。2011年9月20日在全麻下行同种异体肝移植术,术后病理示:肝脏结节性肝细胞癌(低分化),脉管内见癌栓,伴有大片坏死。周围组织示:慢性病毒性肝炎,伴结节性肝硬化。术后恢复尚好,一直服用抗排异药物及抗病毒药物。2011年12月上旬,患者无明显诱因开始出现发热,伴精神萎靡,胸闷,食欲减退等症,复查胸腹部CT、B超示:右侧胸腔大量积液,予以置管引流等对症处理后胸水基本消失,但患者仍反复发热,每日体温波动在37.3～39.2℃之间,体温一般在午后升高,予以西乐葆等非甾体类药物后体温可有下降,但不能降至正常范围,出汗较多,已持续3月余。

刻诊:患者轮椅推入门诊,测体温38.5℃,精神萎靡,动则气喘,汗多,食欲不振,夜寐欠安,大便干结,每用开塞露方能解下,小便微黄,舌暗苔薄微腻,脉细数。辨证为脾虚痰阻,虚热内生,予以补中益气汤加减,处方如下:炙黄芪20 g,党参15 g,焦白术10 g,当归10 g,淮山药 10 g,茯苓 10 g,制半夏 10 g,陈皮10 g,白豆寇 5 g(后下),生枳实10 g,川朴10 g,桃仁 10g,五味子10 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎 30 g,鸡内金10 g,焦三仙各18 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,每日早、晚各服1次。

3月27日2诊:诉体温有所下降,波动在37℃左右,且发热时间缩短,仅夜间发热2～3 h;食欲较前改善,睡眠尚可,大便仍干结,小便正常。舌暗苔白腻,舌体胖大,脉细。于上方改炙黄芪30 g,加生大黄10 g,瓜蒌30 g,嘱其继续服用7剂。

4日3日3诊:诉体温服药3 d后即恢复正常,大便转为正常,后一直未再发热,并长期应用扶正抗癌汤剂服用至今,患者瘤体一直稳定。

按:温除热法是指应用性味甘温的药物来治疗虚损劳倦引起发热的一种方法,由金元时期著名四大家之一的脾胃派代表人物李东垣所创。李氏认为内伤发热,多由虚损劳倦、脾胃损伤所致,脾胃位居中州,为升降之枢纽,清升浊降才能体健无病,若脾胃损伤,虚阳浮越,发热之症就会藉此而生,因此治疗上“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”,为此创立了补中益气汤,并成为甘温除热法的代表方。补中益气汤在适用于治疗脾虚下陷,中气不足诸症,而现代研究表明其还有调节免疫、抗菌退热、抗骨代谢、抗不育等多种作用[2-3],其中有研究表明补中益气汤的退热作用主要在于总散热增加和降低中枢发热介质PGE2和cAMP有关[4],亦有云与方中升麻、柴胡二药有关[5-6]。然甘温除热法虽源自补中益气汤,却不应仅局限于该方,专注方义,应取是方而圆用,依据不同症候对药物做出合理取舍。

此案例中,患者原发性肝癌移植术后,反复发热,西医对症治疗效果不佳。华海清教授辨证论治,认为此患者素体亏虚,复受功伐,元气大伤,总体病机较复杂,结合具体病情,总体以本虚为主,兼夹痰瘀等标实,故用补中益气汤为主方但因其无中气下陷症候,故当去补中益气汤中之升麻、柴胡;1诊时方中黄芪补肺实卫,固表止汗,配合党参、白术、茯苓、甘草健脾益气,甘温和中;当归与黄芪配伍有当归补血汤之效,补血效果倍之;患者肝郁脾虚日久,痰湿停着体内不去,郁遏脾阳,佐以半夏、陈皮、白豆寇化痰祛湿;患者大便秘结,乃脾虚无力推动所致,故在健脾同时加枳实、川朴行气导滞,配合桃仁活血通下;五味子、煅龙牡收涩宁心,鸡内金、焦三仙振奋食欲。诸药配合,相彰得益,标本兼顾,使脾气健而痰湿去,邪去则正气复来。2诊时患者诉体温下降,前方奏效,增加黄芪用量以加强补中气效果,大便仍秘结,遂加入大黄、瓜蒌合前方桃仁共奏通下之功。

[1]张丽莉,傅华秀,张文洁,等.癌性发热患者降温研究进展[J].河北医药,2010,32(12):1619.

[2]胡兵,安红梅,沈克平.补中益气汤现代药理学研究[J].中西结合学报,2008,6(7):752-755.

[3]张引,白满喜.补中益气汤得药理作用及其应用[J].包头医学院学报,2003,19(03):256-258.

[4]刘进娜,谢鸣,高秀兰,等.补中益气汤退热作用及机制的探讨[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(2):174-176.

[5]罗峰,孟肖飞.柴胡的药理分析及应用[J].中医学报,2012,27(170):863-864.

[6]刘勇,陈迪华,陈雪松.升麻属植物的化学、药理与临床研究[J].国外医药之植物药分册,2001,16(2):55-58.