发挥政府社会管理职能实现对弱势医疗群体的保障

采访/本刊记者 凌燕

发挥政府社会管理职能实现对弱势医疗群体的保障

采访/本刊记者 凌燕

在我国弱势群体社会保障体系的建设进程中， 医疗保障体制是一个最需引起重视的问题， 政府应该首先承担起对弱势医疗群体的医疗保障责任。从目前我国整体社会保障发展现实来看，尽管弱势群体医疗保障问题越来越受到学界、政府乃至整个社会的关注，但未见有力度的实质性解决方案。长宁区政府通过各部门充分调研后首创的“四医联动医疗救助”体系可谓是在这一难点问题上的突破，其所取得的成效对其他地区有很好的借鉴意义。为了更好地了解这一制度，记者采访了长宁区社建办、卫生局、民政局的领导和有关负责人。

记者：“看病贵、看病难”一直是社会关注的问题，长宁区政府是在什么样的思路下推出“四医联动”这一医疗保障机制的？这一机制的产生有什么历史背景吗？

答：党的十八大明确提出了要在改善民生和创新管理中加强社会建设，民生问题一直是我区区委、区政府高度重视、潜心研究的重要课题之一。长期以来，我区坚持问题导向、需求导向，在解决困难群众“看病贵、看病难”的问题上下了很大的功夫。“四医联动医疗救助”机制的全称是“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”，这一机制并不是一时的“拍脑袋”政策，而是在区内各部门充分调查研究、长期的医疗救助服务探索中制定的符合我区实际的救助政策。政策于2010年10月在全区推出，但早在2007年我区在利贫项目的基础上就开始了探索和试点。当时以仙霞社区为示范点，原因也是通过项目负责人的基线调查发现，仙霞街道总户籍人口73161人，27606户，低保低收入家庭685户，占街道总户数的2.5%，试点区域五一、五三、芙一、大金更、虹景5个居委会有7175户，19048人，分别占街道总数的26%和26.04%，低保低收入家庭239户，630余人，占街道低保低收入家庭总数的34.89%。低保低收入家庭在此区域相对集中，选择这个区域能够通过利贫项目了解和反映出贫困人群的真正需求。

在具体医疗救助服务中，我们确立了四个原则。第一是重点干预原则，即充分利用基线调查的数据及相关资料，分析五个居委会存在的主要卫生问题和贫困人群重要疾病构成，将其作为设计医疗救助基本服务内容的基础。通过对贫困人群的医疗救助，有效提高救助对象利用医疗卫生服务的可行性，以改善救助对象的健康状况。第二是受益面与受益程度兼顾原则。医疗救助既要考虑提高受益人群对基本卫生服务的可及性，又要在一定程度上帮助减少因病致贫。因此，医疗救助服务内容包括预防保健服务、医疗服务。第三是最低保障原则，即满足救助对象最基本的医疗卫生服务需求。第四是共同参与决策原则，即政府有关部门、社区居民代表、项目组成员都共同参与基本服务内容的选择和调整。在医疗救助程度上遵循三个原则。一为以筹定支、量入为出原则，医疗救助程度要在保证不超过筹集资金额度的前提下拟定。二为有效性原则，提高服务利用率，起到有效减轻疾病经济负担的作用。三为动态调整原则，在初步确定目标人群和服务内容后， 通过测算不同补偿比例所需费用，直到满足上述两条原则为止。具体而言，救助的基本服务内容包括建立家庭保健合同、孕产妇系统保健、儿童系统保健、老年人保健、计划生育技术指导等基本公共卫生服务；以及门诊诊疗、化验检查、配药、护理、出诊和建立家庭病床等基本医疗服务。服务的方式采取全科服务团队与贫困人群家庭签订约定服务协议书，约定服务协议书对低保低收入人群健康状况实行系统的、连续的管理，满足其基本的卫生保健需求，做到早期发现健康问题、及时指导、早期诊治，提高低保人群的健康水平。并且综合运用全科门诊、咨询、出诊、康复护理、家庭病床等多种形式，实行中心、站点和家庭“三站式”服务，进行疾病筛查，首先治疗常见病、多发病，对不适宜在社区治疗的疾病，及时转往综合性和专科医院，实行双向转诊。对已诊断明确、病情相对稳定的慢性病继续进行康复治疗等。通过这一项目的实施，一定程度上提高了贫困人群医疗服务的利用水平，缩小医疗服务需要与实际利用的差距，同时消除了居民对治疗费用的忧虑，改善了居民对社会医疗公平的看法。

但是，随着利贫项目救助制度实施的不断深化，也暴露出一系列问题。比如在调查中我们发现，因“低保+重病或慢性病缠身”陷入极端困境的家庭不在少数，项目结束后他们的治疗费用又会成为难题。比如有个贫困家庭，先生52岁，下岗10余年，身患高血压、心脏病、眼疾，无法外出打工，爱人也与单位签订了协保回家，每月家庭靠政府低保补助费维持生活；女儿正在上大学，每年学费1.5万元，缴费时先向爱人姐姐借、以后慢慢还。低保补助生活费不仅要支撑日常开销，几乎天天吃咸菜面包，还要不停还债。利贫项目开展以前他是有病因没钱不看，通过利贫项目10个月的规范治疗，血压得到了控制，对疾病的恐惧性大大减轻、对社会更有信心，但是项目结束后，城镇居民医疗保险对他这样的低保家庭来说解决不了吃药的问题，长期治疗所需费用累计起来，仍使其日常生活难以为继。其次，在项目实施中，还发现贫困人群有重复享受来自民政、残联、红十字会、慈善基金会等多方救助资金的现象。帮困对象有残疾人、80岁以上老人、无业人员、民政帮困病人等类型。往往一年未用完，第二年的救助卡又接上，各方筹集的资源被闲置，而且往往这些卡是纸质记录卡，也不便于记账、统计。第三，由于利贫项目资金是由卫生部门一家出，这对贫困人群基本医疗救助还是有限，因此加大对这一部分人群实施“高级别”救助的力度，就需要把社会企业、街道、卫生、民政、残联、红十字会、慈善基金会等各方资源汇集起来联合实施医疗保障机制。这样，由卫生局、民政局、财政局、医保办四个部门联动建立的“四医联动”医疗救助一站式服务政策就呼之欲出了。

记者：“四医联动”医疗救助一站式服务，相比之前的利贫项目有哪些进步？其最大的亮点是什么？

答：2009年12月，由民政局牵头组织和协调，财政局、卫生局、医保办共同参加制定了《长宁区关于对困难人员实施“四医联动”基本医疗保障的意见》和《关于困难人员享受“四医联动”基本医疗保障的实施细则（试行）》，这一政策改变了以往政策的事后救助，时效性低；大重病、慢性病救助，救助内容有限；医疗救助只救助住院，不救助门诊费用；临时性救助，无长效性等的局限性。它将“基本医疗保险”、“基本医疗服务”、“政府医疗救助”及“社会组织医疗帮扶”四项救助模式有效整合，变传统医疗救助的事后报销为事前、事中介入。困难人员在参加医疗保险的前提下，在所属社区卫生服务中心就医、转诊至区属定点医疗机构就医发生的费用，医保范围内自负部份的95%或90%享受免费，个人分别承担5%或10%，特殊困难人员还可通过社会组织帮扶酌情救助。此保障模式以医疗服务为载体、以医保为基础，统筹原有的市级医疗救助、区级医疗“季度”、医疗“三定”以及“慈善的医保帮困一卡通”、市民综合帮扶等政策和措施，聚焦困难群体“不敢看病、看不起病”的现象，使救助帮困资金集中投入到困难群体身上，有效缓解了他们的就医负担。

此模式运行最突出的特点是 “一机制、二凸现、三降低”。“一机制”就是从单一救助基金扩展为救助资金、服务体系和社会医疗保障制度三元要素的联动机制。“二凸现”是凸现了政府保障和改善民生的职能，凸现了社区卫生作为政府为社会公众提供健康服务的平台，家庭医生服务成为了承载的主体。“三降低”即降低了困难群体医疗经济负担，降低了医保资源过度利用的现象，降低了政府财政的不合理支出。

从卫生部门的角度来看，“四医联动”积极推进家庭医生制度试点工作，保障对象在家庭医生处签约就诊、享受优惠政策，逐步实现社区收诊、定点医疗和逐步转诊，在解决困难群体“看病难”的问题上实现了政策突破，建立了有序的就诊模式和家庭医生与签约居民长期稳定的服务关系。且在医疗服务效应上具有“保障范围扩大、救助时间提前、救助途径直接、医疗资源合理利用”等显著优势，让困难人员以往看病“先垫付、再报销”变为直接减免，免去了居民往返报销之苦，为其提供便捷就医，使他们看得起病、看得好病，从而大大提高了生活质量。

从财政部门的角度来看，该项目自实施以来，区级财政给予了全额保障，在过去的两年中区社保资金累计投入了2414.27万元，累计救助达7.5万人次。2013年该项目预算达到1315.7万元。“四医联动”在涉及资金结算流程之初就充分考虑了患者就医付费的便利性，其在医院付费时即可结清全部费用，再由区财政局、区街镇和区级医疗机构按月逐级结算。另外，为确保财政资金支出的合理性和合规性，区财政局、区民政局、区人社局等单位定期审核全区“四医联动”经费使用情况、审查各就医人员的就诊信息等相关内容。这一项目凸显公共财政降低困难群体医疗经济负担，降低医保资源过度利用的有益探索。

记者：“四医联动”目前制度进展如何，取得了哪些成效，居民的满意度怎样？

答：目前，我们在区政府的领导下，相关职能部门通过协同联合，建立了“四医联动”的工作联席会议制度。区卫生局建立了由分管领导统筹管理、相关职能科室和社区卫生管理中心全程督导跟进、各社区卫生服务中心和区属各二级医疗机构具体实施的工作网络，进一步完善了组织管理网络。第二，区政府将市、区医疗救助专项资金、区叠加医疗救助专项资金、临时救助专项资金、社会募集资金和相关医疗保险减负、报销或补助的返还金进行统筹，实现经费保障；各相关部门配备专人，负责为“四医联动”对象提供相关服务，实现人员保障；整合民政、卫生的信息资源，建立“四医联动”对象数据库并及时更新信息，做到了“四医联动”对象的定点就诊与费用减免的无缝对接，实现信息保障。第三，按照《关于长宁区困难人群享受“四医联动”基本医疗保障的实施细则》等文件，规范“四医联动”对象的申请、就医、结算等工作流程，明确各相关部门和人员的责任，建立工作例会制度；区卫生局、民政局、财政局和人保局等部门联动合作，各街道（镇）、社区卫生服务中心和定点二级医疗机构加强信息互通，沟通协商、破解工作难点，改进操作方案，以提高“四医联动”的实施效率。

随着这一医疗保障机制的不断推进，我区的受益人次不断上升。截至2013年6月，全区困难人员办理“四医联动”累计10753名，涵盖区内6类困难群体，保障对象包括重残无业等特殊救济对象、低保人员、65周岁以上无业老人、低保残疾和大重病人非本区户籍配偶、低收入大重病人员和因病致贫人员。随着居民经济状况核对机制引入低保救助，“四医联动”保障对象的认定和管理也更加规范，各街镇对不符合保障条件的人员进行及时清理，对部分就诊不规范人员进行教育警示。经统计，2013年6月享受保障资格的有8307人，终止保障资格的有2446人。目前困难群体覆盖率约为96.6%。

此外，“四医联动”医疗救助一站式服务政策，一方面突破了传统救助政策局限，对高龄无业老人、因病致贫人员等给予保障；不分疾病类型和就医形式进行一揽子保障。另一方面，各类医保的起付线取消，个人自负部分直接进入医保共付段，困难人员的大部分费用由医保基金和救助资金承担，保障费用无需事后申请，在结算窗口当场抵扣，大大降低了个人实际支出，避免了因缺乏首付资金而不敢就医的矛盾。2013年1-6月，共93473人次享受了保障，发生保障资金1341.85万元，其中通过市级医疗救助支付了104.09万元，区级医疗临补支付了1237.76万元。与2010年未实施“四医联动”医疗救助一站式服务相比，实施后的救助费约为原来的2.02倍，保障人次是原来的11.53倍，惠及面大大拓宽，因医疗申请的临时救助同期下降了20%。

同时，由于“四医联动”保障对象已基本不再因病提出临时救助，工作人员的工作量大幅减少，压力减轻。“四医联动”的事中救助模式解决了就医首付金的问题，也避免了吸毒人员将救助金变为毒资的现象。

在“四医联动”基本医疗保障制度的框架下，结合家庭医生制度的深化落实，逐步形成并规范了定点医疗、社区首诊和梯度就诊的医疗秩序，整体提升了社区医疗卫生资源的效能。

同时，我们也对“四医联动”保障对象开展过满意情况调查，约1100份有效问卷中，88.6%保障对象对“四医联动”总体评价非常满意和比较满意。其中，45岁以上人员占调查对象的80%，患慢性病、常见病的居多，对“四医联动”不分疾病类型、就医形式和金额大小均可保障感到非常满意。保障对象与家庭医生签约，享受全科医生健康指导与管理服务，保障对象小毛小病基本控制在社区。

记者：“四医联动”一站式服务政策在运行中有无遇到困难，今后的工作重点是什么？

答：“四医联动”医疗救助一站式服务推行至今已两年有余，在各方的努力和支持下，经过了试点和推广，取得了较好的成效，同时也遇到了一些问题，比如部分救助对象对医疗资源的浪费等。2013年又是“四医联动”面临的一个关键时期，一方面政策文件即将于年底到期，必须出台新的更加科学合理的政策内容；另一方面，针对实施过程遇到的一些问题，亟待解决并且完善机制。

从民政局方面来看，具体会做以下工作： 一是及时提出延期申请，确保文件有效。因原“四医联动”文件于2012年底到期，而新的政策文件尚未修订，为使“四医联动”能够继续合理合法地实施，我局及时向区政府办提请延长原文件的有效期至2013年12月。二是深入调查突出问题，进行专题汇报。针对“四医联动”突出的部分对象乱配药问题，与医保办和部分街镇沟通了解，分析特点、成因，提出对策，并向分管区长进行了专题汇报。三是多方听取意见建议，形成修订意见。在“四医联动”新文件修订过程中，我局多次召开了与区卫生局、医保办、财政局等相关单位的座谈会，并至部分街镇与卫生机构听取意见，对如何进一步完善政策内容以及实施流程等，达成了共识，也提出了一些具体建议。

同时，在开展工作中把握几个要点：第一，明确原则。“四医联动”是救助政策，非福利政策，应以“保基本”为基本原则，聚焦困难群体、保障基本医疗；应以就医需求为导向，保障真正有病要医的困难人员。第二，协同合作。各部门各司其责，从各自角度把好关。同时联手做好监督管理，在保障资格的获得、诊疗过程以及保障资格的退出等各个阶段通力合作，发挥协同作用。第三，借助系统。将监督监管的职能从基层工作人员的身上转移至后台，从制度机制上设计，发挥信息系统作用。

针对目前在政策推进过程中遇到的具体问题，我们建议一要严控保障资格。首先，区分时效。属于保障对象范围的困难人员，按照年龄段、疾病情况等设置不同的保障有效期。并且建立诚信登记，有效期内无不良记录者可延续保障。再次，区分人员。对特殊群体，如吸毒人员、两劳释放人员等，需经相关单位审核并备案，方可办理。

二要限定保障范围。第一，规定用药品种和剂量。保障对象使用现有688种基本药品，且在合理剂量范围内，享受保障待遇，超出范围用药，自行承担。第二，设置保障金额封顶。对保障对象门诊就医的，设置保障封顶限额。封顶线以上费用由保障对象自行承担。设置原则为：60岁以上保障对象，参照本市城镇职工门诊费用水平；大重病保障对象，略高于本市城镇职工门诊费用水平；一般保障对象，略低于本市城镇职工门诊费用水平。

三要完善退出机制。不定期抽查，多渠道筛选就医异常人员，异常情况的暂停或终止保障，特殊情况的可继续保障。第一，医保比对。通过医保系统每月进行比对，筛选出就医异常人员；第二，卫生统计。根据医疗机构汇总报表和数据，统计每月就医异常人员；第三，定期复审。对长期保障人员，视疾病情况三个月或六个月进行复审，排查就医异常人员。

从卫生局方面看，一是进一步优化工作机制与流程。完善保障对象就医服务管理工作，提供便捷的服务，严格按照诊疗规范实施医疗行为，加强定点医疗卫生机构的执业、人员、药品及费用的监管；规范家庭医生签约、社区首诊、定点转诊、急诊等工作环节，梳理工作制度，切实降低困难人员就医成本，优化医疗资源利用。二是进一步探索社会组织宣传和监督作用。加大力度宣传慈善理念，发动红十字会、慈善基金会、老年基金会、残疾人基金会、社区市民综合帮扶和福利彩票公益金等社会慈善组织，进一步发挥社会组织在救助帮困中的拾遗补缺、社会监督作用。三是进一步完善各项便民利民措施。充分利用现有家庭医生制工作平台，通过预约门诊，为“四医联动”对象提供防止一体化服务，为有需求的对象提供向二、三级医院转诊的绿色通道，为“四医联动”对象提供中医治未病、体质辨识等服务，并可适当放宽高血压、糖尿病及冠心病的用药量。

总的来说，我们要继续深化医疗卫生改革，让更多的群众享受到更实惠的医保制度。■