侧卧位B超引导下经皮肾镜取石术治疗肾结石183例报告

李明果 林 芝 李成山 罗继毅 刘 敏 韦艳梅

(广西百色市人民医院泌尿外科，百色市 533000)

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以其安全，碎石、清石效果好，手术创伤小，病人痛苦少，恢复快等优点，已成为治疗较大、复杂肾结石及较大输尿管上段结石的重要手段之一。俯卧位是经皮肾镜取石术传统的手术体位，也是最常用的体位。但俯卧位对病人的呼吸和循环功能影响较大，高龄、体型肥胖、体质较差或合并有心肺功能不全的病人耐受性差，不能进行较长时间的手术。我院2006年11月至2011年12月间采用侧卧位B超引导下PCNL治疗肾结石183例，效果满意，现报告如下。

1 资料及方法

1．1 一般资料 本组病人男97例，女86例，平均年龄52岁(3～82岁)。左肾结石100例，右肾结石83例，单发结石107例，多发结石76例，鹿角形结石21例(轻、中度肾积水)。结石大小14～54 mm(KUB或双肾CT测量)，曾行体位冲击波碎石治疗失败的21例，曾行开放手术取石6例，并发心肺功能不全者11例。

1．2 治疗方法

1．2．1 术前准备 常规行B超，腹部平片，对不能配合的小儿、不能耐受静脉尿路造影检查的合并心肺功能不全老年人、X线片上结石显示不满意等患者行泌尿系CT螺旋扫描，了解结石大小、部位、形状等初步拟定相应穿刺路径及通道数等。心肺功能不全者，术前先调整心肺功能，提高耐受性。根据病情，部分幼儿、心肺功能不全及体型过度肥胖者先行彩色B超引导肾穿刺造瘘引流，5～7 d后行Ⅱ期经皮肾镜取石术。

1．2．2 手术步骤 硬膜外麻醉或气管插管全麻。麻醉成功后，病人取截石位，膀胱镜下患侧逆插入5～7 FR输尿管导管达肾盂，连同尿管一起妥善固定。改健侧卧位，腰部垫枕头或升高腰桥，使腰背成一平面，助手从置好的输尿管导管连续低压注水形成人工肾积水。彩色多普勒超声检查选择目标肾盏，同时了解穿刺路径及肾脏与邻近组织器官关系。穿刺区域位于第11肋间或12肋下腋后线和肩胛下角线之间，部分病人穿刺区域延至肩胛下线内侧。穿刺成功后，引入专用0．889 mm金属导丝，利用筋膜扩张器(10～16 F)依次扩张至16～18 FR，留置相应可剥离鞘，建立工作通道。置入8．5/12．5 FRWolf李逊肾镜进行下气压弹道碎石，如结石较大，多发，则改用套叠式金属扩展器扩张至24 FR，留置24 FR金属鞘，建立标准工作通道，利用EMSⅣ代超声联合气压弹道碎石清石系统进行碎石清石。结石取净后顺行放置双J管，留置14～18 FR硅胶管为肾造瘘管并妥善固定。如鹿角形结石根据术前拟定方案进行单通道或双通道取石。术后3～5 d常规复查KUB或B超，了解结石是否有残留及双J管位置。如需Ⅱ期取石予安排Ⅱ期手术治疗，如结石已干净或残余结石不需Ⅱ期取石，予拔除肾造瘘管，需要体外冲击波碎石术(ESWL)辅助治疗的病人可于术后3～6周拔除双J管前行ESWL治疗。

2 结果

183例病人均在B超引导下成功建立工作通道并完成手术，Ⅰ期手术147例，Ⅱ期手术36例。单次手术取净结石159例(86．88%)，二次手术取净结石7例(3．83%);术后辅以 ESWL术者17例(9．29%);平均手术时间102 min。无胸膜损伤，无结肠及其他腹腔脏器损伤，无严重大出血，无输血。平均住院时间12 d(10～25 d)。

3 讨论

传统的经皮肾镜取石术采用的是俯卧位，其具有术野暴露好，穿刺区域宽，操作空间大，方便同时建立多个工作通道等优点，至今仍是国内外经皮肾镜手术采用最多的体位。但俯卧位时，病人胸腹部受压，呼吸、循环明显受影响，病人舒适性差，不能耐受较长时间的手术，尤其不利于体型过于肥胖，以及身体条件差，合并心肺功能不全者。同时，俯卧位时患者面部朝下，不利于麻醉的观察及监护，出现紧急情况时不便于麻醉师在紧急情况下进行气管插管等迅速抢救。为克服俯卧位给患者带来的不利影响，国内外不少学者采用侧卧位或仰卧位进行手术并取得良好效果。

Valdivia Uria等［1］首先报道应用仰卧位施行557例经皮肾镜取石术，术中患者舒适，手术效果与俯卧位疗效差别无统计学意义。陈彤等［2］采用斜仰卧位经皮肾镜治疗复杂性肾结石能明显提高患者耐受性，便于麻醉观察等。虽然仰卧位、斜仰卧位时，病人比较舒适，有效避免了俯卧位所带来的呼吸、血氧饱和度及血流动力学的不利变化，同时便于麻醉监测，及时发现并处理并发症，手术效果与俯卧位比较差异无统计学意义。但其术野暴露受限，可供肾穿刺的腰胁部区域狭小，肾穿刺难度大，术中肾镜操作空间受限可致使取石时间延长，结石残留几率高。且体位改变带来的肾穿刺及通道扩张手法的改变比较大，手术中还有可能因为体位改变带来的解剖标志不熟悉损伤胸膜及内脏，肾积水少的患者还有可能导致肾穿刺失败，顺利开展手术需要较长时间的学习过程，不适合基层医院开展。

过去侧卧位主要用于体型特别肥胖、体质较弱及老年等患者［3，4］:陈永华等［5］采用侧卧位经皮肾微造瘘输尿管镜取石治疗老年复杂上尿路结石，手术安全有效;谷现恩等［6］行侧卧位经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石650例，病人舒适耐受性好，便于麻醉管理，结石取净率高;王森等［7］侧卧位经皮肾微造瘘输尿管镜下取石治疗上尿路结石56例，认为手术不会导致结肠损伤，术中结石易排出。我院探讨侧卧位经皮肾镜取石术是从合并心肺功能不全，体质较差，过度肥胖及小儿患者的Ⅱ期经皮肾镜取石术开始，先俯卧位彩色B超引导下于患肾留置14 G中心静脉导管为肾造瘘管，5～7 d后健侧卧位沿原肾造瘘通道扩张建立手术通道进行经皮肾镜取石术，积累经验后逐渐开展简单肾结石到复杂肾结石的Ⅰ期侧卧位经皮肾镜手术。本组手术过程病人耐受性好，结石清除率高。

侧卧位是进行肾脏开放手术最常用的体位，也是泌尿外科医生熟悉的体位，泌尿外科医生对侧卧位下的肾脏及比邻脏器的解剖层次印象深刻，比较容易把握肾穿刺的角度和深度。侧卧位PCNL相对于俯卧位有如下特点:①体位容易摆放，患者胸腹部不受压，呼吸、循环不受影响，病人比较舒适，依从性好，更适合体型肥胖，体质较弱合并心肺功能不全和老年等患者以及需要较长手术时间的鹿角形结石患者;②侧卧位有利于麻醉的观察及监护以及紧急情况下的快速抢救，可在用硬膜外麻醉甚至局麻下进行手术，便于基层医院推广，提高经皮肾镜取石术的临床疗效［8］;③侧卧位下，患侧腰部向上成角，髂脊与肋下间隙增宽，腰部术野宽，肾穿刺区域大，手术操作空间宽，减少视野盲区，提高单次手术净石率。④升、降结肠向前内侧移位，减少结肠损伤的机会。⑤侧卧位时，肾盂处于最低位，碎石过程中，碎石及肾盏结石由于重力作用、碎石的震动及水流的冲击等容易聚集在肾盂，有利于取净结石［9］。此外更多的碎石容易进入输尿管上段，导致输尿管支架置入困难。我们的经验是，在碎石、取石操作中，将肾盂输尿管连接处的结石留到最后处理，可减少上述情况出现。手术中我们同时注意到，侧卧位时肾脏由于重力向脊柱方向移位且随呼吸波动较大，在选择穿刺点及穿刺路径时，如仍按传统穿刺区域11或12肋下腋后线与肩胛下线间进行穿刺，可能会出现穿刺路径过深，穿刺通道与水平面夹角较大，术中操作通道与水平面夹角较大，结石不易冲出［10］，尤其在过于肥胖的患者。我们早期开展侧卧位经皮肾镜取石术手术时，一体型肥胖患者在彩色B超引导下从12肋下肩胛下线稍偏外侧穿刺到肾中盏后组，常规扩张，留置18 FR可剥离鞘时发现通道过深，肾脏随病人呼吸波动，可剥离鞘无法保持在集合系统内，且操作通道与水平面夹角较大，后改置20．8 FR的WOLF金属工作鞘才能完成手术。实际手术操作中根据肾脏的位置及结石和目标肾盏情况穿刺点可能更加靠后，甚至接近腰大肌外缘，这时彩色多普勒检查尤为重要。通过多层面的检查，了解肾脏及结石的三维信息，肾脏与邻近组织器官尤其与精索静脉等较大血管的关系，通过带有固定穿刺架的彩色B超实时引导进行穿刺，在体位改变及穿刺手法不熟悉的情况下可协助快速定位目标肾盏并精确穿刺到目标肾盏穹窿部，有效避开较大的肾内血管，减少术中和术后出血及其他并发症的发生［11］，同时可显著降低术中11肋间穿刺时胸膜及肺的损伤［12］。

侧卧位B超引导经皮肾镜取石术操作不大复杂，手术安全、有效、对患者心肺功能、血流动力学影响很小、病人舒适，依从性好，更适合体型肥胖、体质较弱合并心肺功能不全和老年等患者，也适合普通肾结石病人。同时侧卧位麻醉观察及监护方便，可在硬膜外麻醉下进行，适合基层医院推广。

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