扎根理论资料分析法在精神分裂症病人护理研究中的应用

彭 影

Peng Ying

（Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086China）

扎根理论研究法（grounded theory）是质性研究的方法之一，于1967年由格拉斯（Glaser）与施特劳斯（Strauss）共同提出。扎根理论关注人们真实生活体验和世界观，它本身并不是一种理论，而是要在生动丰富资料的基础上“创造性地发现和发展新理论”［1］。扎根理论研究方法扎根于实际资料的基础上建立“理论”，缩小了理论研究与实际需求之间的差距，能更好地实现临床护理研究的目的［2］。目前，各种质性研究方法在我国护理领域逐渐推广，但国内对扎根理论及资料分析的介绍和阐述仍缺乏完整性，尤其缺乏研究实例的运用和说明。本研究详细介绍三级编码及相关资料分析的方法在精神分裂症病人护理研究中的具体应用，旨在促进护理科研及临床工作者对质性研究的认识和有效运用。

1 研究过程

1.1 确立研究问题 扎根法研究问题的来源主要有3个方面：由别人建议或指派的研究问题、专业文献的刺激以及来自个人与专业上的经验［3］。精神分裂症病因未明，复发率及病残率高，且慢性迁延，所以精神分裂症病人存在诸多心理问题。质性研究可以深入病人的内心世界，挖掘受访者的真实体验。本研究目的是探索精神分裂症病人康复期心理体验，结合前期对精神分裂症病人心理状况的初步调查数据，提出研究问题：病人的疾病治疗经历是怎样？康复期有怎样的感受？疾病对生活的影响及怎样的应对策略？未来有什么计划？

1.2 确定访谈对象 扎根理论中选择访谈对象时常用目的性抽样和理论性抽样方法。目的性抽样即选取具有足够典型性的样本［4］。理论抽样指根据发展的概念和形成的理论有目的地来选择样本［2］。取样数量与取样收集到的资料是否饱和有关。研究于2012年3月—2013年1月，由两名精神科医师根据ICD－10精神分裂症诊断，有目的地选取了黑龙江省某精神病医院的21例知情同意并愿意分享自己的疾病体验康复期病人。研究中考虑到病人的沟通能力、发病年龄、复发次数，住院次数，文化程度等因素。在收集资料、编码、分析资料、形成理论的过程中，发现家庭因素对病人的应对及心理状态有一定联系，故选择主要照顾者为家庭成员的病人作为进一步研究对象。到资料饱和，共选择了21例病人参与本研究。

1.3 收集资料 本研究结合了深入访谈、参与性观察、录音、实地笔记、备忘录及文献等方法对资料进行收集。在征得参与者同意后，研究者深入病人的治疗、康复及生活，观察、了解、叙述他们的社会结构和行为方式，然后形成假设。选择安静、舒适、无打扰的医院诊室或参与者家中进行一对一个人访谈。访谈以“疾病前后的情况？”开放性问题切入，且根据访谈提纲对受访者进行引导，但不干预受访者的回答。每位受访者访谈时间1h左右，访谈次数根据受访者的状态和资料收集情况进行调整，一般1次～3次。

1.4 资料分析

1.4.1 分析前准备

1.4.1.1 处理资料 访谈后，及时对录音资料进行逐字逐句、毫无遗漏的转录；写观察记录、实地笔记，同时进行反思。还包括病人的基本信息，访谈地点、环境，访谈时间及次数。所有资料整理后，编辑入档。研究者本人需要妥善保管这些资料。

1.4.1.2 阅读原始资料 在对资料进行分析前，研究者需要对最初的几份资料仔细、反复阅读，同时做到自身悬置。即悬置过去对某一现象先前的知识，暂时保留已存在的指标，放入括号，存而不论。研究者应该避免初始文献回顾对自己想法的束缚，如在研究中，研究者要了解每例精神分裂症康复期病人的经历和行为，并对研究问题的理论思考，同时与以往文献比较分析。1.4.2 三级编码分析 在扎根理论中，对资料进行三级编码分析对理论形成起着非常重要的作用。登录是资料分析中最基本的一项工作，是一个将收集的资料打散，赋予概念和意义，然后再以新的方式重新组合在一起的操作化过程［5］。但不是所有的资料都需要进行登录，而是有选择性的登录。故在资料进行登录时，研究者应该就资料的内容询问一些比较具体的，概念上有一定联系的问题。提问的时候要牢记自己的原来初始研究目的，同时留有余地让那些事先没有预想到的目的从资料中冒出来。即一份资料中会呈现很多概念类属，但我们关心的不是这些概念是什么，而是哪些概念能指引我们发现现象中本质，也就是哪些概念可以反映所研究的问题。当然，这也为编码系统，并为以后有效地撰写论文提供帮助。

1.4.2.1 一级编码 又称开放式登录，从受访者的描述中，细致发现能够反映研究问题且频繁出现的片段，标记码号，然后对码号赋予概念。登录过程中，研究者应以一定的思考单位入手，一方面为受访者定义自己世界的方式，如精神分裂症病人康复期间对疾病、自身及外部环境看法、行为表现、社会交往等；另一方面，从资料的语言单位入手，如词、句、段落、几个或整个文本等。

首次登录，则应从每一个词句开始，以确保彻底对资料进行分析，发现和理清相关的概念和范畴，而分析不断深入时，可以扩大到段落或文本。如果说逐段编码相对比较容易的话，那么逐句编码则是应用扎根理论进行编码的一个难点［6］。不论是逐段还是逐句编码，都需要结合研究问题细致编码。不断发现并标记新的码号，将表述意义相同的片段记为一个码号，附予意义，即命名形成一个概念类属。命名的概念一定能够解释研究的主题，可以使用本土概念。所谓本土概念应该是被研究者经常使用的、用来表达他们自己看世界的方式的概念。

研究在对精神分裂症康复期病人康复期心理体验进行开放式登录时发现，“觉得自己这次比上次严重了，想知道自己能不能好彻底了，这病到底是咋回事？”这一句话并不单纯是对自己疾病状况的描述，反映的是对疾病预后的关注，能够解释“康复期有怎样的感受？”这一研究问题。结合前期访谈，发现病人对自身疾病重视程度很高，反复提到类似的问题，“如果早知道是这病，就早去看了啊”，故可以将这些片段标记为A1：A为第一位受访者；1代表“疾病相关知识渴求”这一概念。如访谈中，受访者对家人的付出感觉很惭愧，可以分析出“不知道能不能好彻底了，家人一直照顾太辛苦了”，编码为A2，2表示“自我感受负担”［5］。在这里也要说明的是，码号标记，可以根据研究者自身的习惯，对登录中的每一个码号给以相应的数字或符号加以表示，提高编码的效率。通过开放式登录，研究共获得了对生活缺乏信心，关注疾病预后，消极应对，家庭支持不足等86个码号。这一阶段已开始使用不断比较的方法，对概念和概念间进行比较，将初期识别的概念进行整理和归类，如“怕不能自理”“怕被抛弃”两个类似的概念归为类属 “对未来焦虑和担心”。同时，形成了临床的码号，由专业文献找出，如“病耻”等。

1.4.2.2 二级编码 也称关联式登录或轴心登录，目的是发现和建立概念类属之间的各种关系，以表现资料中各个部分之间的有机联系［7］。在轴心登录中，研究者每一次只对一个类属进行深度分析，围绕着这一个类属寻找相关关系，随着分析的深入，各个类属的各种关系越来越明晰［5］。此阶段研究仍运用不断比较的方法，修改归纳概念，并挖掘各类属范畴之间的类型关系、结构关系、因果关系、过程关系和策略关系等，并用实际资料对构想关系进行验证［8］。如本研究中，将“不良角色认知”“渴求疾病相关知识”这两个副范畴归为“疾病认知调整”这一主范畴；将“社会交往矛盾”“屈服于疾病”归结为“疾病不良应对”这一范畴；同时“被动的治疗经验”“自我感受负担”等下位类属归结到更高层次的类属“不良情绪体验”；通过比较，将“疾病认知调整”“对疾病应对”两个类属归结到上位类属“疾病应对方式”。而分析中发现，“家庭支持”是影响“不良应对方式”的重要因素。

1.4.2.3 三级编码 又称核心式登录或选择式登录，在所有已发现的概念类属中经过系统分析以后选择一个“核心类属”，将分析集中到那些与该核心类属有关的码号上面［5］。此阶段，研究者需要经常问问题，如“整理的这些概念类属可以在什么层面上属于一个更高级的类属？如何将这些概念类属串联起来，挑选出一个更为重要的核心？”同时，继续进行不断比较，结合之前的编码及分析性备忘录，发展故事线，围绕精神分裂症病人康复期心理体验，发现病人康复期存在着不良情绪体验、自我概念的困惑以及不良疾病应对方式均为病人应激所致的自我转变。此外，社会支持因素对病人的应对方式存在一定影响。分析得出“应激所致自我转变”贯穿病人恢复期体验中，而且反复出现，可以解释体验中的事件，可以将其类属组成一个整体拎起来，起到了“提纲挈领”的作用；同时此核心类属指导后期的理论性抽样。随着研究的深入，无新的类属出现，基本实现了资料的理论性饱和，形成了精神分裂症病人康复期心理体验的概念架构。停止取样和资料的收集。

1.5 其他分析方法的运用

1.5.1 不断比较的方法 不断比较的过程包括：事件与事件、概念与更多事件、概念与概念、外部比较（譬如轶事、故事和文献）。不断比较的方法使分析所得主题必须来自资料而非来自现有的概念框架［9］。事件与事件的比较在逐字逐句登录并编码时进行；当形成一个概念后，将其与其他事件进行比较，对概念进行补充，使之饱和；逐渐编码过程中，对形成的所有的概念类属进行比较，剔除和归纳出更高层次的概念；一个概念若已经达到理论性完整，可与文献或研究者专业经验进行比较，使之具备可信度和适切性。研究者在对所有资料进行切割时，会产生许多现象片段，代表的意义需要通过比较，才能进行详细的分类。如：研究中获取病人提出在住院期间，很烦闷、孤独无助及治疗期间缺乏与其他病人和医师的交流等片段。研究者应提问：其他受访者的资料和这些资料是否有其他共同点？除了烦闷、孤独感受还有哪些感受？没有这些感受的受访者之间，是否出现对疾病或治疗不一样的思考？在形成类属或主题的过程中，应该将其放置于相关札记、观察及相关专业文献等资料进行比较分析，剔除贫乏的主题或偏离研究问题的概念或类属。如此，使得资料更为细致和优良［10］。

1.5.2 分析性备忘录 对一些重要的现象和概念进行分析，可以促使研究者对资料中出现的理论性问题进行思考，特别是研究对象的本土概念的相关思考［11］。目的是及时记录自己在研究过程中产生的何种想法，如何形成及理解；集中重要的现象及概念；提升主题；提出继续研究的方向。如访谈中，问及对疾病的感受，结合与其互动观察和讨论，发现了受访者经常提到的“厌倦”“期望”“矛盾”概念。如何对这些概念进行分析？受访者为什么厌倦？为什么有期望还很厌倦？为何产生矛盾的心理？是受什么影响？他们有什么关系？一方面病人被疾病的慢性迁延、反复性及预后未知性折磨，厌倦这样的躯体状态和生活方式；另一方面，仍怀念过去并期待未来正常社会交往和生活，但存在较深的病耻感及直面疾病和外界事物的恐惧，所以内心复杂、矛盾，应对不良。

2 形成精神分裂症病人康复期心理体验概念架构图

将不同类属关系进行整合，以概念架构图的形式呈现出来，可以比较简洁、集中并生动地展现资料的核心内容和蕴含的各种意义关系，形成意义的模式，帮助理论框架的建构。见图1。

图1 精神分裂症病人康复期心理体验概念架构关系示意图

3 讨论

迄今为止，扎根理论研究在护理领域尚未广泛运用。以受访者自身的视角来探索现象背后的本质，并形成一定的理论模式，不仅可以对量性研究的数据进行补充，更为临床实践提供理论依据和指导方针。而资料分析是形成扎根理论的核心，通过三级编码、持续性比较及备忘录分析等方法，将资料打碎并重新整合成概念框架，最终形成理论。所以，对于资料分析的具体应用为临床工作和护理研究打开新思路。本研究得出精神分裂症病人康复期的应激与自我概念及社会交往行为紧密相关，此结果可促进精神科护理工作者辨别不同病人的应激心理及行为，构建有针对性、系统的护理策略。

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