血清HBsAg和HBeAg水平变化与CHB患者抗病毒疗效预测

林 沪 综述 李元元 王福生 审校

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者抗病毒药物通常为干扰素或核苷类药物。研究发现，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）血清学指标定量监测有助于预测持久病毒学应答和HBeAg血清学转换，对于临床指导和调整治疗方案、节省治疗费用等均有帮助。我国2010年慢性乙型肝炎防治指南[1]指出，在派罗欣治疗过程中，定量检测HBsAg或HBeAg水平对治疗应答有预测作用[2]，但具体机制尚未阐明。

本文综合前人的抗病毒治疗临床研究结果，分析CHB患者血清HBsAg、HBeAg变化与抗病毒疗效预测之间的关系。

一、血清HBeAg水平与抗病毒疗效预测

（一）定量监测血清HBeAg的意义 HBeAg是HBV的C基因转录生成的循环蛋白。HBeAg可下调病毒感染的天然免疫反应及T细胞耐受，从而有利于HBV的持续感染[3]。HBeAg阳性CHB患者抗病毒治疗的终点是HBeAg血清学转换，HBV DNA滴度降低提示病毒被暂时抑制，停用抗病毒药物后往往出现反弹，而HBeAg血清学转换常提示病毒复制低或无复制、病情由活动性趋于静止、HBsAg血清转化，标志着持续病毒抑制[4]。因此，血清HBeAg较HBV DNA更能反映稳定的治疗效果。

（二）HBeAg水平与干扰素类抗HBV疗效预测 HBV感染的天然过程可分：免疫耐受期、免疫清除期、非活动期期和再活动期，CHB患者在不同阶段的血清HBeAg滴度有显著差异[5]。对于HBeAg阳性患者，HBeAg滴度与HBV DNA正相关，定量监测基线HBeAg滴度及其下降速率可稳定预测抗病毒疗效。

Fried等[6]在一项派罗欣治疗271例CHB患者48周的研究中发现，基线HBeAg≤31PEIU/mL的患者治疗结束时发生HBeAg血清转换的阳性预测值为54%；治疗期间HBeAg滴度持续下降并且治疗结束后24周HBeAg保持在最低滴度的患者可发生 HBeAg血清转换；治疗 24周后，HBeAg≥100PEIU/mL的患者约有4%发生了HBeAg血清转换，其阴性预测值为96%，大于HBV DNA的阴性预测值86%；另外，后期发生病毒学反应者HBeAg滴度持续下降，治疗无反应者无明显降低，而检测血清HBV DNA未能发现此现象，提示在派罗欣抗病毒治疗时，与血清HBV DNA预测HBeAg血清转换的敏感性和特异性相比，定量HBeAg检测有更好的预测价值。另一项聚乙二醇干扰素α-2b治疗30例HBeAg阳性患者48周临床试验中显示[7]，基线更低滴度的血清HBsAg、HBeAg或肝内HBV DNA、共价闭合环状DNA（covalent closed circular DNA，cccDNA）的患者有更高HBeAg血清转换率；10例发生HBeAg血清转换率患者，在治疗期间其血清HBsAg、HBeAg及HBV DNA滴度持续下降；基线与治疗后降低的血清HBsAg、HBeAg滴度与肝内总HBV DNA、cccDNA的相关性良好；并且，治疗24周HBeAg截断值为2.0log（10）预测持续病毒学反应最佳，敏感度和阴性预测值分别为85%和92%，提示血清HBeAg较HBsAg及HBV DNA有更好的预测HBeAg血清转换作用。

（三）HBeAg水平与核苷类药物抗HBV疗效预测HBeAg合成与病毒复制途径是分离的，即抑制病毒复制不直接影响HBeAg合成，但可减少前基因组RNA的转录，因此可能间接影响HBeAg合成。一项口服阿德福韦酯治疗48例HBeAg阳性的CHB患者随访5年研究显示[8]，HBsAg和HBeAg基线滴度更低（HBeAg<800s/co或HBsAg<5000IU/ml）的CHB患者可能获得更高HBeAg消失率；丙氨酸转氨酶大于正常值上限5倍患者有更高的持续病毒学应答率、HBeAg消失率和HBeAg转换率；而丙氨酸转氨酶大于正常值上限3倍及HBV DNA<109copies/ml的患者有更高HBeAg转换率。最近，Yen等[9]对76例HBeAg阳性CHB患者使用拉米夫定治疗52周的前瞻性研究显示，有35例发生了YMDD变异，其中有17例的HBeAg滴度变化模式表现为先降低后升高，该模式预测YMDD变异的敏感性和特异性分别为66%和100%；变异发生后HBV DNA最先升高，平均约4周后HBeAg滴度升高，之后约24周出现生化学突破。提示定量HBeAg测定对未发生HBeAg血清转化的患者能预测YMDD变异的出现。

（四）HBeAg水平与HBeAg阴性CHB患者病毒复制尽管血清学转换常伴有病毒复制的控制，但是基本核心启动子（Basic core promoter，BCP）/前 C区（Precore，PC）序列变异患者（血清学表现为HBeAg阴性）的病毒复制常持续存在并伴随着更加严重的肝炎。Thompson等[10]发现，HBeAg阳性CHB患者，HBeAg滴度与血清HBV DNA滴度相关（相关系数γ=0.6，P<0.0001），与肝内cccDNA滴度无相关性（γ=0.40，P=0.11）；而部分HBeAg阴性患者，由于在HBeAg血清转换前出现了病毒突变（如G1896A突变），影响了HBeAg的合成，但并不影响HBV DNA的复制，提示该类患者由于BCP/PC序列高度变异，导致HBeAg滴度与HBV载量和cccDNA滴度的变化无相关性。那么，对于该类患者HBeAg滴度不能预测抗病毒治疗效果。因此，对于血清HBeAg阴性的CHB患者，要准确了解CHB患者HBV复制情况，检测HBeAg的同时必须检测HBV DNA滴度，二者结合才能正确判断病情及预后[11]。

二、血清HBsAg水平与抗病毒疗效的预测

（一）HBsAg水平与HBV复制的关系 HBsAg是S基因表达的一种病毒包膜蛋白，常作为HBV感染的标志。与HBeAg一样，CHB患者在不同阶段的血清HBsAg滴度亦有显著差异，免疫耐受期最高，免疫清除期次之，非活动期最低[12]；随着CHB患者病情发展，血清HBsAg滴度与HBV DNA逐渐降低，非活动期时二者为最低水平，但在不同阶段关于二者相关性的报道并不一致[13]。故不能简单以血清HBsAg滴度来推测其HBV DNA复制情况。

肝细胞内cccDNA水平代表感染肝细胞的病毒载量，CHB的持续感染是由于肝细胞内cccDNA的持续存在，也是抗病毒治疗后复发的主要原因[14]。国内外多数研究报道[15]，血清HBsAg滴度与肝细胞内cccDNA和HBV DNA水平正相关，可作为肝内病毒cccDNA水平的替代指标。但是也有证据表明此观点尚有争议[16,17]。支持相关性的研究对象多数是HBeAg阳性患者，不支持二者相关性者均为HBeAg阴性患者，具体原因未明。Thompson等[10]报道，血清HBsAg滴度与血清或肝细胞内HBV复制指标（如cccDNA及总HBV DNA）的相关性，在HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者间是不同的。HBeAg阳性患者，HBsAg滴度与血清HBV DNA和肝细胞内cccDNA及总HBV DNA为正相关（r=0.69，0.71，0.76，P<0.01）；而 HBeAg阴性患者，HBsAg滴度与血清HBV DNA相关性差（r=0.28，P=0.01），和肝细胞内 cccDNA及总 HBV DNA无相关性（r=0.15，0.25，P＞0.01）。Ganji等[18]也证实，HBeAg阴性患者较HBeAg阳性患者，HBsAg滴度更高而血清HBV DNA水平更低，所以要对定量检测的HBsAg和HBeAg滴度作出解释，应该具体考虑肝病发展的不同阶段[19]。

肝细胞内cccDNA和整合病毒基因组均可能为血清HB-sAg提供模板，促进其合成[10]。血清HBsAg反映的是具有转录活性的cccDNA水平，而不是总体cccDNA。在HBeAg阴性患者，由于免疫清除作用，及其肝细胞内cccDNA相对于整合基因组促进HBsAg合成的作用较HBeAg阳性患者要小[20]，故HBeAg阳性患者肝细胞内cccDNA及HBV DNA水平较HBeAg阴性患者高[15]。所以对于HBeAg阴性患者，其血清HB-sAg不应该成为病毒载量的替代指标。

（二）HBsAg水平与干扰素类抗HBV疗效预测 定量HBsAg在预测长效干扰素治疗应答的作用已基本明确。虽然HBeAg阴性患者与HBeAg阳性患者在免疫特性和感染病程等方面的差异，导致二者对抗病毒治疗的应答不同，但是定量HBsAg却同样具有对抗病毒疗效的预测作用[15]。在一项聚乙二醇干扰素α-2b联合拉米夫定治疗HBeAg阳性患者的研究显示[21]，血清HBsAg滴度与肝细胞内cccDNA及总HBV DNA正相关，低基线HBsAg滴度较HBV DNA对持久HBeAg血清转换的预测作用更好。在一项356例用哌罗欣治疗HBeAg阴性CHB患者研究中[22]，HBsAg滴度明显下降对治疗6个月后HBV DNA＜400copies/ml有预测作用；治疗结束时HBsAg滴度＜10IU/ml或治疗中HBsAg滴度下降＞1log10IU/ml，与治疗后三年持久HBsAg消失显著相关；但治疗结束时HBV DNA水平不是预测持久应答的指标。近期有专家推荐[21]，对于HBeAg阳性或阴性CHB患者，若干扰素抗病毒治疗12周时，HBsAg无降低及HBVDNA水平下降＜2log10IU/ml，则可停止治疗。故联合定量HBsAg与HBV DNA水平检测，可调整HBeAg阴性CHB患者的干扰素治疗方案。另外，二者的联合检测将有助于精确验证非活动性HBsAg携带患者[23]，从而减少了长期检测肝功能及HBV DNA的必要。

（三）HBsAg水平与核苷类抗HBV疗效预测 与HBeAg合成途径一样，HBsAg合成与病毒复制途径也是分离的。由于核苷类药物治疗的作用机制是直接抑制HBV多聚酶和病毒复制，不能直接影响HBsAg的产生，故临床上常发现，CHB患者口服核苷类药物治疗48周后，HBeAg阳性患者能达到HBVDNA明显下降或转阴，但是治疗期间甚至治疗结束时HBsAg或cccDNA水平无变化或下降不明显。但是也有试验证实[24]，口服核苷类药物治疗时HBsAg滴度的快速下降，提示长期治疗可能清除HBsAg。停用核苷类药物后HBsAg滴度＜100IU/ml的亚洲患者，其复发风险较小。对于拉米夫定治疗患者，基线HBsAg滴度与持续病毒学应答和HBsAg血清转化有关，而HBsAg滴度上升与出现拉米夫定耐药有关。由于目前指南尚未明确界定HBeAg阴性患者口服核苷类药物停药指征，那么，定量HBsAg应用于临床指导HBeAg阴性患者将具有一定的实用价值。

血清HBsAg定量检测有助于指导个体化治疗方案，使用干扰素抗HBV治疗后，对于血清HBsAg定量未出现降低的患者，可建议其停止治疗；而对于部分口服核苷类药物的患者来说，可减少长期服药的必要。定量HBsAg检测若应用于抗病毒停药方案，尚需进一步了解HBsAg变化规律，评估预测的HBsAg阈值滴度以及确定最佳停药时间。

三、小结

基线和治疗中动态监测HBsAg或HBeAg水平，可以明确指导干扰素治疗方案，如确定合适剂量和持续时间，评估是否联合或序贯治疗；而对核苷类药物治疗应答的预测作用有待进一步验证，尚须大样本前瞻性研究评价血清定量HBsAg和HBeAg变化，以及与肝组织内cccDNA的确切关系。由目前研究状况可看出，血清HBsAg或HBeAg的定量监测，对预测CHB患者抗病毒疗效预测具有较大的价值。

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