《真言不美》

□文 兰金初

（接12月上）

低蛋白血症的临床表现很多，有人排尿少，有的人尿量正常，有的人尿量多。但是绝大多数病人蛋白太低了以后，他的血浆里就缺蛋白，缺乏营养，就会造成消化吸收等代谢功能的衰退，最后变成一种恶性循环——拉肚子。吃进去的东西不消化，营养不吸收，营养物质随着大便一起被排掉，这就是中医所讲的“脾肾阳虚”、“肝气郁结”、“脾失运化”、“气滞血瘀”等证候。血浆里的蛋白含量就越来越低，越低就越拉肚子，越来越肿。最终影响全身性多组织器官的功能。

我对这种病人采用疏肝理气、温肾健脾、活血通络的治疗方法，半个月后，食欲改善，面色转红，大便不稀了，尿量也正常，好，那让他去查，我能断定，他的蛋白含量已经上来了。中医治疗低蛋白血症，属于虚证，无需重用利尿药，更不可因为浮肿而使用通泻之药。否则害人性命。

准确辨证快速施治，对患者赢得治疗时间是很重要的。通常你给病人看完病，就要开药，但那边检验结果又没出来，你怎么处理呀?如果经验很丰富，可以根据低蛋白血症的治疗方案，辨证用药，就不会让患者浪费治疗时间。因为这样的患者我看得多了，太熟悉了。总之，各项化验值对我来说，是辨证论治的很好补充。

凤毛麟角何时多?

当今中医学的理论家多如牛毛，但真枪实弹的临床实践家却凤毛麟角。

现代中医太少了！

中国急需现代中医人：懂中医也懂西医，有医术更重医德。精湛的医术，来自医德。

我们说中西医结合，说实话，学习中医本身已经很难了，再加上学习西医的东西，需要恒心和毅力，还有神圣的医德。为什么很多学生在学习阶段就直接转行了，学西医多方便啊，什么X光机、CT、彩超、核磁等等，这么一操作，诊断就出来了，该用什么药用什么药。看药品说明书，很简单，不必多动脑筋，你能说西医不好吗?

我自己的亲身经历，一些行内朋友的亲身从业经历都告诉我们，中医不能固步自封，可以不学西方的方法，但也要采用现代科学技术，借助各种检验仪器，为我所用。只有如此，才能更好发挥出中医的优势来。

苦尽甜来

20世纪70年代末，我接诊了越来越多的狼疮患者，越研究这个病，我越觉得自己学的知识太少了，很多病人会拿各种各样的化验单来给你看，你就得了解它、掌握它。继而还要明白化验项目和指数如何与中医辨证施治中的有机结合。如果你连这个起码的知识都没有，病人都能把你问傻了，同时说明你对狼疮的认识也还很肤浅。当然，你是中医，你也可以说“我是中医，我不管这些(西医的东西)”，表面上你也能糊弄过去，但是自己和自己交待不了：你要想使病人有疗效，你就要全面掌握病人的情况，包括各种检测指标，古人没有留下专治红斑狼疮的药方，假如守着一成不变的死教条，死背方剂给病人用药，那中医还谈什么发展?

就这样，在临床中，我的中医思维和西医知识开始了艰苦的结合与升华——西医的理论我要全面了解，很多疾病的诊断和用药我都要熟悉，什么叫刻苦？什么叫艰苦？什么是活到老学到老，什么是越学越向深处挖，越学越觉得知识少？——这一路下来，我是真正体会到了。吃苦越多，回报越甜。

有时候就撞墙了，就要找到是什么原因让自己撞墙的，找到了原因，再继续下去。比如中医说的气化、运行，是人类青年时期到老年时期的一个过程，它是有指标的，若要进一步了解就要查找很多的资料确认，比如说现在很多吃了激素的人，提前出现更年期综合征，这就是人体组织器官老化的表现，我就要查人体的去氢表雄酮、孕酮、血流图和血浓度等问题。

此外，还要进一步理解西医的各种监测数据，比如说自身抗体的ANA、DNA，正常值、超常值，应该考虑是什么病什么证等等。这些你光知道还不行，你得知道它的临床意义是什么。

体内的免疫复合物增高，就要损害人的脏器，你既然知道这是内在的敌人，那么依靠中医理论就应该有对策，解决这些问题。就像管理一个社会一样，不仅要管流氓小偷，还要管贪官庸官。你首先要知道问题的原因在哪儿，才能制定出相应的法律法规。看病也是一样的，要想清除它，首先我要更深刻地理解这种免疫复合物究竟是什么东西，怎么产生的，怎么清理它，这就需要进一步的思考，就要更深层地去了解它，最后才能给病人用药，达到治疗的目的。

比如，狼疮病人出现腹水或低蛋白水肿，西医的方法是：采用大量激素、抗生素、利尿剂或加人血白蛋白，或抽取积液。但是，西医的做法有三方面不利因素：第一，虽然积液暂时抽出来了，但是根本问题解决不了，腹水还在继续不断地渗出；第二，抽掉的液体都是蛋白，等于营养被抽出，丢失掉了。因为积液是由血液分解而成的，这样血浆中的蛋白减少，病人会出现极度营养不良，而且腹水不消，怎么利尿都无法消肿；第三，使用人血白蛋白会增加心脏和肝脏的负担，特别是会导致肾脏代谢功能加重负担，重者造成肾功能衰竭(尿毒症)。

有人问我：“西医的理论知识，现在掌握到了什么程度?”我回答说：了解不少，理解很多。30年前，我不敢说这话。我现在甚至敢这么讲，我已经完全胜任一名很合格的西医大夫。就是说，抛开中医，西医的知识我也能讲出一二三来。知道西医的“三板斧”。比如说，狼疮病的合并症，有狼疮性心包炎、狼疮性心肌炎。由于炎症而渗出，出现大量胸腔积水、心包积水，使胸腔的容积变得越来越小。积水占用心、肺所在的位置，使心脏、肺脏被胸水挤压，舒张受到限制，站立、坐起的时候，腹腔脏器、膈肌向下去，此时胸腔的大小还可以；可是当病人躺下的时候，出现了胸闷，缺氧，呼吸费力，喘不过气，呛咳，只能长期坐着或端坐着。因为病人躺下时，腹腔脏器、膈肌都向上移动，胸腔容积变小，积水也压迫心脏和肺脏，心脏和肺脏舒张就更受到限制了，也造成缺氧。所以，这样的情况下，西医使用利尿药物没有用。尤其是低蛋白血症的人，利尿通常是没有用的，西医只能抽出胸腔积液。有些低水平的西医看到病人喘咳，还拿止咳药“复方甘草片”给病人吃，结果造成病情明显加重，甚至危及生命。

中医的辨证施治是以“行瘀化痰”、“健脾除湿”、“温肾利水”等法。阻断渗出，使积液中的蛋白等营养物质重新吸收。将痰湿之邪从肾脏、膀胱代谢出体外。水往下走，气往上来，积水逐渐减少或消失，就不会压迫心、肺了。

这是中医的理论与实践。西医意识得到，但无药为力。只能拼着老命来利尿、抽积液，从美国到英国、德国、法国，都是这样做的。治疗效果也只能听天由命了。因为洋教材就是这么教的。抽出的积液多是高蛋白，这样的话，体质虚弱，极易造成各种微生物的感染，预后不佳，整个人就完了。心包积液、胸腔积液等病因病机是素体虚弱、复感外邪、痰瘀互结、内舍心肺、痰湿内闭、气化不行、凌心犯肺的一组病证。

中医祛邪扶正的治疗效果非常好，不单是我兰金初一个人的疗效好。很多中医在这些领域的疗效都很好的。

两种不同的思路

作为一个现代中医，就要把西医的东西掌握了以后，用到中医理论的范畴里去，有机地结合起来。也就是取其查深之长，为我所用；去其治浅之短，将它抛去，不足为用。

以治疗系统性红斑狼疮或肾病综合征为例。这两种病长期依靠西药激素和细胞毒素治疗的患者，由于体质猛降，毫无抵抗能力，而大大地增加了机会性感染。往往同时发生低蛋白血症。这时，病人体虚病重，我的治疗原则就要注重活血通络、健脾护肝，让病人充分消化食物，将水谷精微输布到周身，病人有营养了，抵抗力也就增加了。如果像西医那样，单纯地补充白蛋白，病人的消化吸收机能没起动，补了，也是没用的，反而会增加心、肝、脾、肾的代谢负担。

当低蛋白血症的病人病入膏肓时，病人的肾脏功能往往开始衰竭，病人若肌酐、尿酸、尿素氮三项指标都高，就是尿毒症了，这时候患者由于肾脏功能衰竭又往往并存着高血压和低蛋白血症，因而直接威胁生命，治疗起来的确很棘手。

那么，西医是怎么治这种病的呢？西医把病拆开来治疗。比方说，尿毒症的病人，缺蛋白我就给你补白蛋白，水肿我就给你利尿，他不从病人的全身情况去分析考虑整体治疗方案。人体各组织系统功能是相互联系、互相影响而且环环相扣的，中医就很形象地解释为“子母关系”和“生克制化”的关系。

那么，如果中医用西医的思路会怎么治疗这种病呢？有些野蛮的中医，他说你肌酐、尿素氮高，尿酸高，很危险了，我给你用大黄吧，想把氮酸随大便一起排出去。这是不对的！绝大多数低蛋白血症的患者，由于合成代谢障碍，不用药病人都已经腹泻了，你还让他泻？有些医生给病人拼命地利尿，想把氮酸排出去，其实根本没用，这时，病人肾脏的代谢功能已经失灵了，排出去的只是水，而尿毒素(肌酐、尿素氮超值便成了毒素)还在身体里面，肾衰时有害物质无法跟着“尿”一起排出去，排出再多的“尿”都于事无补。

而病人本来就属于阴虚、贫血，还在给他排大便！孰不知，越排泄越导致肝脾对血浆蛋白合成能力下降，蛋白就越低，那病人还不给治死了？如果用利尿的方法，有时候多少能带一点毒素出去，但难免杯水车薪，毒素不断堆积在体内，难以根本改善，用泻法治疗低蛋白血症伴肾衰的病人，一般很难熬过两周就会死亡。

这种病不是开始得病就会一下子倒下去的。中医是急则治标，缓则治本，你说这种情况是急是缓？本钱已经没了，你要治标，还能管用吗？

这样的病人，一定要找到病的根本原因：低蛋白血症，表示病人严重缺乏生理活动所需的营养。那么各组织细胞就要膨胀，因为希望得到营养而又得不到营养，所以组织细胞膨胀起来了，人就“水肿”了。这种水肿，不是因为体内的“水”多了，排不出去导致的，而是营养不足导致的，是“营养不良性水肿”。这种情况属于五脏俱虚的重症，这时候，就应该让饥饿的细胞有营养来“吃”，就需要补充营养，而若补充营养，怎么补？靠把营养输入到体内是没用的，因为代谢功能是有问题的，该吸收的吸收不了，该排泄的排泄不出去。本来这些负责吸收排泄的脏腑功能已经处于半瘫痪状态了，你还要补充营养，强让它们动起来，无疑是增加了它们的负担。

(未完待续）