直肠前突治疗现状

孙文平，李东平，雷 彪

（1.成都中医药大学临床医学院2011级硕士研究生，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院肛肠科，四川 成都 610072）

直肠前突治疗现状

孙文平1，李东平2，雷 彪1

（1.成都中医药大学临床医学院2011级硕士研究生，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院肛肠科，四川 成都 610072）

直肠前突（RC）是女性出口梗阻性便秘（OOC）中较常见的一种疾病［1］，也称为直肠前膨出。女性直肠前壁和阴道后壁之间的肌层组织薄弱，引起直肠前壁突向阴道而形成的一个疝囊，致大便滞留此处而感到排便困难或排便不尽等。按其排粪造影时直肠前突的深度将其分为3度，6～15mm为轻度，16～30mm为中度，30mm以上为重度［2］。

1 保守治疗

饮食疗法：多饮水，多进食高粗纤维，增加食物中不被消化酶消化的植物残留物。

排便习惯：定时排便，不过度用力排便，不经常人为抑制便意等。

药物治疗：用补中益气汤治疗直肠前突86例，总有效率为94.2%［3］。Maria等对14例直肠前突患者进行肉毒素（BTX）注射治疗，即经直肠内超声引导下将总量30U的BTX注入3个部位，治疗后症状改善9例，随访1年未再出现便秘症状，体检未见直肠前突，认为BTX治疗直肠前突所致排便障碍是一有效方法［4］。李玉江对29例重症直肠前突患者进行会阴穴埋线治疗，即骶管麻醉或局部浸润麻醉后，确认直肠前壁薄弱区中心位点，用10号丝线于前位齿线上缘进针，形成直线3cm的荷包，收紧荷包打结，去线尾后线结埋于直肠黏膜下层，随访1～5年，痊愈26例（89.7%）［5］。

2 手术治疗

2.1 经直肠修补

闭式修补术：最初采用的术式为Block法，但此方法术中暴露不充分，且缝线一旦不吸收，复发可能性大。现多采用改良Block手术，陈辉等［6］采用改良Block术式治疗直肠前突效果满意。方法为柱状缝合直肠黏膜，切开尾骨3.0cm至肛直环处皮肤、皮下组织及括约肌，根据肛门大小及有无并发耻骨直肠肌肥厚等情况，决定切断耻骨直肠肌的程度，最多将肛管直肠环切开近2/3，使扩张后肛门能同时伸入4指而无明显张力。改善粪便下行时在肛管处的力学角度，使排便通畅。陆庆革等［7］采用改良闭式修补术治疗重度直肠前突收到满意效果。方法为在肛缘5点或7点处切开皮肤，切断外括约肌下部，确认括约肌间沟，用蚊氏钳挑出内括约肌下缘并切断，扩肛，肛门可纳4指，确认直肠阴道隔薄弱部位及宽度，钳夹薄弱部位，行双柱状缝合，用2-0号可吸收线由齿线上0.5cm处向上连续锁边缝合直肠黏膜肌层至耻骨联合水平，缝合肌柱呈梭形，并与直肠纵轴平行，然后在同一侧再行连续锁边缝合，使薄弱区消失。张文娟等［8］报道经肛门交错褥式缝合治疗直肠前突33例效果满意，术后恢复顺利，无并发症出现，最长随访5年、最短随访1年，排便正常，无复发。

开放式修补术：美国Tjandra JJ等［9］报告，经直肠肛门开放式修补直肠前突59例，总有效率93%，无严重并发症和后遗症。但是，该术式经直肠肛门开放式修补，在切开直肠黏膜时有可能穿通直肠阴道隔，同时由于直肠内粪便和分泌物的污染，往往造成感染，形成直肠阴道瘘。杨珍宝等［10］报道，重度直肠前突采用经肛门直肠前壁切开、肌肉串联、黏膜重叠缝合修补术效果满意，症状改善总有效率95.8%。手术中黏膜重叠缝合减少了伤口肉芽肿，同时保护了伤口表面，排粪通畅。陈伟［11］报道，经直肠入路放置补片治疗直肠前突，既可以加强直肠阴道隔，又可以切除多余的直肠黏膜，疗效确切，无感染等并发症。

吻合器技术：PPH技术是利用吻合器切除内脱垂的直肠黏膜，可行单荷包或双荷包缝合，以尽可能切除脱垂过长的直肠黏膜，使松弛的直肠前壁环缩加强，缩小直肠前突的宽度，从而修补直肠前突。吻合口处的伤口愈合后使黏膜下层与肌层瘢痕黏连，前壁的顺应性降低，力量加强，从而减轻了直肠前突的程度。手术具有住院时间短，恢复快的特点［12］。孔斌等［13］用PPH结合直肠黏膜柱状缝合治疗42例女性患者，有效率90.5%。Starr手术是利用两把PPH吻合器切除多余直肠壁组织，是治疗直肠前突新的手术方式，效果满意［14］。李哲［15］采用Starr方法治疗42例，全部有效，随访6个月无复发。王焕丽等［16］采用选择性痔上黏膜切除吻合器，根据直肠前突深度的轻重指定使用两开口或三开口的肛门镜，使直肠前壁位于开环式的一个窗口内，于直肠前壁、齿状线上2cm将直肠黏膜及黏膜下层平行双荷包缝合2处，距离约1.5cm，以切除更多的脱垂黏膜，并在直肠前壁吻合口上下行“井”字缝合直肠黏膜下层及浅肌层，起到双重加强直肠前壁的作用。治疗30例（术后电话随访6个月～2年），除1例有轻微肛门坠胀感外，其余未出现任何并发症及后遗症。潘晓飞等［17］对16例重度直肠前突采用TST手术方法治疗，随访5个月～3年，除有1例出现肛门坠胀感外，无症状复发及其他后遗症。

2.2 经阴道修补

经阴道后壁修补：通常是切开阴道后壁黏膜，缝合直肠前突部位阴道黏膜下肌肉组织，加固直肠阴道隔，此方法手术视野暴露清楚，肠道准备简单，感染率低，恢复排便快。刘大勇等［18］在前突部位周围缝合四处，相邻组织部分重叠，有效率96%，无严重并发症。孙壮等［19］经阴道切开黏膜，分层荷包缝合肌层，有效率95.3%，无并发症及后遗症。许达薇［20］切开阴道黏膜后，采用纵切横缝的方法，加固直肠阴道隔，有效率94.4%。王峰等［21］用阴道后壁“工”字型切开交叉重叠缝合并会阴体重建手术治疗40例，总有效率97.5%。孙燕［22］报道，分离直肠阴道之间的间隙后，纵行去除部分阴道黏膜及阴道壁组织，将两侧断端阴道壁组织与肛提肌缝合利用自体多余阴道黏膜加固直肠阴道隔，取得满意疗效。

经阴道补片植入修补：优点在于操作相对简便，不易感染，术后痛苦小，容易清洗。但远期疗效和手术并发症还有待于进一步观察。何康玲等［23］经阴道补片植入治疗中重度直肠前突13例，全部有效，随访1～6年无复发及并发症。刘进中等［24］采用聚丙烯补片经阴道填充式修补术治疗中重度直肠前突14例，全部有效，术后随访3～24个月无并发症及后遗症。肖俊兴等［25］经阴道补片修补术联合消痔灵注射黏膜固定术治疗30例，总有效率93.33%。

经阴道闭式修补：不切开阴道壁，由阴道内进针，缝线贯穿缝合前突部位边缘肌组织及直肠纵肌层后打结，既而缩小前突的囊袋，关闭前突的纵径和横径，以缓解症状。刘文山［26］经阴道双荷包缝合加阴道黏膜下注射治疗500例，总有效率100%。

2.3 经会阴修补

在肛门与阴道之间作一4～5cm弧形切口，逐层切开，向上分离至齿线上2～2.5cm，直肠阴道隔折叠缝合6～8针（间距0.5cm），阴道横肌和两侧肛提肌边缘间断缝合，直至指诊前壁薄弱区消失。此手术不经过直肠及阴道，污染的可能性较小，术后发生感染的机会小，其存在的缺点是无法同时处理直肠及阴道内病变。曹绥平［27］采用经会阴行补片无张力修补术治疗直肠前突，效果满意。

也有在经会阴手术的同时，通过直肠同时治疗。李飞［28］使用PPH加经会阴置入补片修补的方法治疗中重度直肠前突，取得满意疗效。PPH切除松弛直肠黏膜后，缩小了直肠前突突出部位的宽度和深度，并加强了直肠前壁的张力，然后经会阴入路置入补片，修复受损的直肠阴道间隔强度与弹性，减少术后复发。

3 其他治疗方法

注射治疗、直肠黏膜点状结扎及胶圈套扎术、直肠前壁荷包缝合联合内括约肌离断术、在腹腔镜下修补直肠前突、益气养阴疏肝法结合微创闭式修补术、中药配合柱状平行加强修补术及注射术配合增液承气汤加味口服等，但报道病例尚少，有待进一步研究。

4 小 结

直肠前突是导致女性出口梗阻型便秘最常见的类型，且内科保守治疗多效果不佳。为此，探究一种微创而疗效持久的治疗方法尤为重要。临床上直肠前突常合并直肠内脱垂、子宫脱垂等，故手术处理应慎重，应严格掌握手术的适应症。由于目前选择病例缺乏统一的纳入标准及术后疗效评价标准，尚未形成直肠前突手术治疗的指南和规范。相信随着医疗技术水平的进一步发展，直肠前突的治疗方法将进一步规范，并不断完善，成为较成熟的治疗方案。

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R268.571.2

A

1004-2814(2013)11-974-03

2013-07-04

李东平