外伤性小肠破裂的临床特点及诊治分析

高 明，项和平，杨俐琪

(安徽医科大学第二附属医院，合肥 230000)

小肠及其系膜在腹腔中分布广、容积大，且相对表浅、又无骨骼保护，故受伤的机会较多。外伤性小肠破裂是最常见的腹部创伤之一，一般诊断并不困难，但因部分患者早期具有症状不明显、体征不典型等临床特点，约30%患者可出现延误诊断、处理不当。现回顾性分析本院2009年3月～2013年3月收治的36例外伤性小肠破裂患者的临床资料，以期加深对外伤性小肠破裂临床特点的认识，并提高诊治水平，改善患者预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例外伤性小肠破裂患者，男30例，女6例;年龄18～79岁，平均48岁。闭合性损伤33例，其中交通伤28例、高处坠落伤4例、撞击伤1例;开放性损伤3例，其中刀刺伤2例、爆炸伤1例。

1.2 临床表现及辅助检查 33例闭合性外伤患者均有不同程度的腹痛，伴腹膜刺激征阳性26例(78.8%)、肠鸣音明显减弱或消失22 例(66.7%)、休克3例。腹腔穿刺检查，首次穿刺抽出肠液、淡血性液或血液16例(48.5%)，反复多点穿刺阳性14例(42.4)，总阳性率为90.9%。X线检查提示有膈下游离气体20例(60.6%);20例行腹部CT检查，其中提示腹盆腔积液15例(75%)。3例开放性损伤患者腹部均有明确外伤史和刀刺伤口，爆炸伤者肠管外露。

1.3 创伤情况及合并伤 十二指肠破裂1例，空肠破裂15例，回肠破裂20例;2例刀刺伤患者肠管均有2处及以上损伤;33例闭合伤者中横断伤2例、2处破裂7例，其他均为1处破裂。合并损伤:33例闭合性损伤者中，合并肝破裂1例、结肠破裂1例、胃破裂1例、子宫破裂1例、创伤性湿肺1例、血气胸2例、脾破裂2例、肠系膜血管破裂4例、腹膜后血肿6例、小肠挫伤12例;3例开放性损伤者中合并结肠破裂及结肠损伤1例，肠系膜血管破裂出血1例。

1.4 诊断依据及确诊时间 诊断依据:有明确的开放或闭合腹部外伤史;有不同程度的腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐;不同程度急性腹膜炎体征;腹腔穿刺检查阳性;腹部X线、CT检查阳性。确诊时间:伤后6 h内确诊20例，6～12 h确诊12例，12～72 h及72 h后各确诊1例。

1.5 治疗方法及结果 本组病例均行手术治疗，其中行肠破裂修补术27例、肠切除吻合术6例、小肠系膜修补术5例。合并损伤处理:肝破裂患者均行肝针缝合修补;脾破裂患者行脾切除术;胃破裂者行远端胃大部切除及胃空肠Roux-en-Y吻合术;子宫破裂者行子宫修补术;结肠损伤者行部分结肠切除及造口术。结果:术后发生切口感染8例，炎性不完全性肠梗阻6例，切口裂开4例，休克3例，肠瘘1例，肠衰竭1例;治愈35例，肠衰竭患者放弃治疗(自动出院并失访)。

2 讨论

2.1 临床特点及诊断 外伤性小肠破裂临床发生几率较高［1］，伤后早期即可产生明显的腹膜炎体征，少数还可出现气腹。开放性小肠破裂的诊断比较容易;对于闭合性小肠破裂患者，如果症状明显、腹膜炎体征典型及辅助检查可见膈下游离气体，诊断亦较简单。但部分患者小肠破裂口较小，或受伤前空腹、肠内容物少，加之小肠肠管迂曲围绕包裹，使得破裂口漏出液较少、症状轻、弥漫性腹膜炎体征不明显，早期行CT或腹部立位片提示膈下无游离气体，超声或CT检查腹盆腔无积液;另有部分患者症状较重，但体征较轻，且相应辅助检查不支持小肠破裂诊断。小肠破裂患者常伴有多发伤，伤情复杂严重，亦可给诊断带来困难并延误治疗。因此，对腹部外伤患者不能过分依赖和相信阴性辅助检查结果，应详细询问病史及受伤部位，包括暴力大小、速度、作用力方向，伤时情况及伤后症状;细致、反复检查腹部压痛范围、腹肌紧张程度、肝浊音界及肠鸣音的改变等。诊断性腹腔穿刺是一种安全有效、操作简单的辅助性诊断方法，可反复、多角度、多部位进行(尤其适用于首诊时无明显腹部体征的腹部钝性损伤并多脏器损伤者)。本组腹腔穿刺总阳性率达90%以上，其中3例腹腔穿刺抽出不凝固血液，均诊断为肝、脾破裂而进行手术，术中经细致腹盆腔探查才明确诊断合并有小肠破裂。因此，对于腹部损伤或可疑损伤的患者，应详细了解患者的受伤史、创伤的性质、临床表现和辅助检查结果，防止漏诊和误诊发生。对诊断不明的患者，应严密观察病情变化，必要时及时剖腹探查，以免贻误治疗的最佳时机［2］。

2.2 治疗 小肠破裂一旦确诊或高度怀疑时应尽快剖腹探查并行相应手术，手术是否及时与患者预后情况密切相关［3］。术前应充分准备，对有休克表现者积极进行抗休克治疗，待生命体征初步稳定并达到麻醉要求后，在抗休克同时手术。如患者系多发伤，合并伤较重，应分清轻重缓急，积极抢救致命伤，尤其有严重并发症及考虑有内出血者，应立即进行手术止血，遵循“先救命，后治病”的创伤救治理念。手术中腹盆腔探查应遵循一定的顺序［4］，避免遗漏或扩大污染，即先探查实质脏器，排除实质脏器破裂出血或血肿形成等;其后沿胃顺行向下，逐段检查小肠、系膜等腹盆腔脏器，避免粗暴翻动脏器，以免加重损伤或人为造成肠扭转、肠挫伤;顺次将每一个肠袢拖出切口外细致检查后放回(以免遗漏小裂孔)，防止大段肠管长时间暴露腹外(避免水分丢失及浆膜层破坏)，同时注意系膜有无损伤，对于已经发现的裂孔先用肠钳夹住再用温盐水包裹;最后探查十二指肠、胰腺及结肠。小肠破裂大多采用修补术或小肠部分切除术，具体原则:①创缘新鲜的小裂孔行单纯间断横形缝合即可，边缘挫伤较重或污染较重者可行创缘修剪后再予间断缝合修补(先全层间断缝合，后间断缝合创口以外浆肌层加固)。②遇下列情况应行肠切除及肠吻合术:小肠破裂口大、裂口不规则、裂口较多且局限于一肠段，导致缝合修补困难;小肠破裂口较大，行单纯缝合易造成肠腔狭窄;肠管挫伤严重或血运差，易继发肠坏死或穿孔等;肠壁存在巨大血肿，易导致肠管受压梗阻、血供障碍或出血;合并严重肠系膜及血管损伤，肠管血运障碍;系膜与肠管分离超过2 cm以上。本组病例均行手术治疗，其中行肠破裂修补术27例、肠切除吻合术6例、小肠系膜修补术5例。

2.3 并发症预防及处理 小肠破裂诊治不及时可导致严重并发症并影响患者预后［5］。笔者认为，防治小肠破裂并发症应注意以下问题:①对伴有感染性休克的患者，在抗休克治疗的同时应尽早手术［6］;术后使用强有力抗生素，对于防止感染性休克及腹腔感染等并发症的发生至关重要。②术前严格术区消毒，术中注意切口保护;对于高龄、体质差、腹腔污染重、长期吸烟、并存呼吸道感染的患者，应行切口减张缝合(防止切口裂开)，术后加强切口换药(及时清除液化脂肪组织及炎性渗液)，及时充分行切口内置纱条引流(防止切口感染、积脓等)。③术中行全小肠充分肠减压，破裂口上游肠内容物可经破裂口排出，下游肠内容物减压至结肠，必要时肛门内置肛管接负压吸引，将减压至结肠内的肠内容物及积便排空;术后肠瘘经引流等积极治疗无效者，需及时再次手术。④术后行胃肠减压及规律性灌肠，并经胃管注入乳果糖口服液及大黄水;鼓励患者及早床上翻身及下地活动，促进通气、排便。⑤术后动态复查肝、肾功能及电解质，积极维持水电解质平衡，防止内环境紊乱。⑥术中留置深静脉置管，术后经深静脉扩容补液，积极有效纠正休克。⑦术中采用灭菌生理盐水、消毒液或抗生素进行充分腹腔冲洗，至水清为止。本组均行腹腔冲洗，生理盐水用量在3000～10000 mL。⑧术中于盆腔最低位放置10号三腔引流管，对于腹腔内污染特别重或发生肠瘘可能性较大者，放置引流管尤为重要［7］(必要时可放置多根)，防止肠间隙及腹盆腔积液、感染、积脓等发生。

综上所述，外伤性小肠破裂多数有腹痛、腹膜刺激征、腹腔穿刺阳性等临床特点，影像学检查及腹腔穿刺等有利于早期诊断，及时手术、积极处理术后并发症是提高治愈率的关键。

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［4］郑海，陈明，陈永庆，等.外伤性小肠破裂的诊治［J］.腹部外科，2009，22(1):20-22.

［5］柳忠锋，于丽丽，李仁波，等.超声诊断闭合性腹部损伤后小肠损伤［J］.中国介入影像与治疗学，2009，6(3):238.

［6］沈心.外伤性小肠破裂40例诊治体会［J］.腹部外科杂志，2010，12(6):357-358.

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