可控弯度鞘管在心房颤动环肺静脉电隔离术中的应用

何 英 王玉如 胡玉芳 周 燕 陈桂花 殷雪梅 张凤祥

何英:女，本科，主管护师

心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常之一，轻者影响生活质量，重者致残、致死。导管消融是治疗房颤最有效的措施之一，环肺静脉电学隔离是房颤消融最重要、最基本的环节，可调弯鞘与固定弯鞘是肺静脉隔离时必要的工具之一。由于不同患者肺静脉口部存在解剖变异，固定弯度鞘管有时由于贴靠不良，可能导致消融不良，造成透壁损伤，增加手术时间及术后房颤复发可能［1］。有研究报道，可调弯鞘能增加导管贴靠，使导管容易到达解剖部位，提高消融效率，缩短手术时间［2］，增加远期导管消融成功率。目前我院已在22例环肺静脉电隔离术中使用可调弯鞘，本文对术中使用可调弯鞘的护理要点进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年12月～2013年5月我院对22例房颤患者采用可调弯鞘进行环肺静脉电学隔离术，其中男20例，女2例。平均年龄(57.95±9.45)岁。阵发性房颤11例，持续性房颤11例。患者术前均经多种抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受长期药物治疗而选择接受导管消融治疗。术前24 h内经食管超声证实左心房内无血栓。

1.2 研究方法 常规局麻下穿刺左锁骨下静脉及左股静脉，置入冠状静脉窦及右心室电极。穿刺右侧股静脉，送入8 F固定弯鞘，用房间隔穿刺针成功穿刺房间隔后，保留导引钢丝于左心房内，退出固定弯鞘，经原钢丝送可调弯鞘管至左心房，后使用固定弯鞘管再次穿刺房间隔后注射肝素，保持活化凝血时间250～300 s。肺静脉造影后，经固定弯鞘管置入肺静脉环状电极，可调弯鞘管置入4 mm肝素盐水灌注消融导管，在Ensite Velocity三维标测系统指导下构建左心房－肺静脉几何模型，然后在双侧肺静脉前庭进行线性消融，消融终点为肺静脉至左心房的电学传导双向阻滞。

1.3 结果22例患者均完成4根肺静脉电学隔离。平均手术时间(163.41±31.40)min。无1例患者术中或术后出现血栓栓塞、心包填塞等并发症。但3例患者出现迷走神经反应，经快速补液及静脉注射阿托品1 mg后症状缓解。穿刺部位血肿1例，未给予特殊处理自行吸收。

2 术中护理

2.1 可调弯鞘的选择和预处理 可调弯鞘有小、中、大弯三种型号，根据待消融肺静脉口的大小及形态而选择适合的弯度。鞘管的取放应保持平直状态，手术医师将可调弯内鞘与外鞘分离，导丝仍置于保护圈中，用稀释好的肝素盐水(生理盐水500 ml+肝素500 U)充分冲洗并灌注。处理好后，再将内鞘与外鞘安装在一起，安置于手术车上备用。

2.2 鞘管的留置 患者取仰卧位，局麻后穿刺右股静脉，抽吸回血，确定通畅后左手固定穿刺针，右于持导丝推进装置［3］，从穿刺针尾部将导丝缓慢送入约30 cm，如遇有阻力应在X线透视下送入导丝至上腔静脉，固定导丝，去除穿刺针，沿导丝将鞘管经股静脉送入上腔静脉(导丝露出尾部)。穿刺和送鞘过程中做好患者的心理护理，可陪伴患者，以交谈的方式告知患者操作过程，缓解其紧张与焦虑。密切观察患者生命体征变化，若出现心率减慢、血压下降、面色苍白、出冷汗等迷走反应症状，应及时静脉推注射阿托品等急救处理。

2.3 鞘管置入后的护理 鞘管进入左心房后，用注射器在鞘管的三通处抽吸回血，通畅后再向鞘管内推注10 ml肝素盐水。同时静脉给予肝素100 U/kg，随后每小时监测活化凝血时间，根据活化凝血时间结果给予肝素，维持活化凝血时间至250～300 s。整个手术过程采用肝素盐水(生理盐水50 ml+肝素500 U)以5 ml/h灌注可调弯鞘以防鞘管内血栓形成。术者操纵可调弯鞘，在进退、转动调节旋钮时动作应轻柔，避免用力过度造成左心房穿孔。密切观察穿刺点有无渗血，如患者有疼痛感，可沿鞘管周围注射利多卡因。

3 拔管的护理

手术结束即可拔可调弯鞘。由于房颤消融患者术中肝素化，且可调弯鞘管直径较粗(8.5 F)，因此拔管应与拔除动脉内留置鞘的方法相同。采用术后手工的方法在穿刺点上方1 cm处逐渐加压，拔出鞘管。调整压力，按压的力度以切口不出血为准，压迫10～15 min至穿刺点无出血;加盖敷料后用2条优润宁绷带以十字交叉状加压包扎，1 kg沙袋压迫穿刺部位6 h。沙袋解除后仍保留绷带施压2 h，拔管后8 h可在严密观察无出血倾向时指导患者下床活动。

4 并发症的护理

(1)迷走神经反应。本组3例患者于穿刺时发生迷走神经反射，表现为突然心率减慢、血压下降、面色苍白、出冷汗，立即予以阿托品1 mg静脉注射，补液，必要时多巴胺升压治疗，同时安慰患者，减轻焦虑、紧张情绪，经上述治疗患者不适症状很快缓解。(2)出血和血肿。应提高护士的穿刺技巧，穿刺时如误入动脉应立即拔出穿刺针并按压，直至无出血。术中发现的血肿可根据血肿大小采取措施，小血肿如不扩大可暂时不处理，只需在操作鞘管时动作轻柔即可;大血肿可局部加压，将淤血挤出，如血肿持续增大，应拔出鞘管，按压直至不出血，并于对侧重新穿刺。(3)血栓和栓塞。房颤患者虽然术前已行溶栓治疗，心脏食道超声证实左心房无游离血栓［4］。但术中仍应先遵医嘱给予患者肝素化;可控鞘管、导丝在进入患者体内前应用肝素盐水冲洗灌注，鞘管进入体内，拔出内鞘管后应使用肝素盐水(生理盐水50 ml+肝素500 U)持续灌注，严禁空鞘操作。(4)心包填塞。术中密切观察患者生命体征，发现血压或血氧饱和度下降应立即汇报手术医师，X线片透视心影证实心包填塞后立即行心包穿刺引流、快速补液等抢救措施，以缓解填塞症状，必要时与胸外科联合抢救。本组无1例患者发生心包填塞。

5 小结

环肺静脉电隔离术是目前经导管消融治疗房颤的方法之一，已成为射频消融治疗房颤的主要方法［5］。采用可调弯鞘可有效对患者进行肺静脉隔离，术中对可调弯鞘的灌注等护理非常重要，不仅能提高手术效率，缩短手术时间，还能减少心包填塞等严重并发症的发生率。

［1］Brunelli M，Raffa S，Groβe A，et al.Influence of the anatomic characteristics of the pulmonary vein ostium，the learning curve，and the use of asteerable sheath on success of pulmonary vein isolation with a novel multielectrode ablation catheter［J］.Europace，2012，14(3):331－340.

［2］Rajappan K，Baker V，Richmond L，et al.A randomized trial to compare atrial fibrillation ablation using a steerable vs.a non－steerable sheath［J］.Europace，2009，11(5):571－575.

［3］胡惠贤，方艳雅，陈彩娣.股静脉穿刺置管在脑血管病的应用［J］.吉林医学，2012，33(15):3322－3323.

［4］裴 祺，颜 雯.Carto指导下环肺静脉消融治疗心房颤动患者的术中护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27(20):19－20.

［5］Oral H，Schad C，Chugh A，et al.CatheteI ablation for paroxysmal atrial fibrillation:segmental pulmonary vein OS tial ablation versus left atrial ablation［J］.Circulation，2003，108(19):2355－2360.