砷、汞经骨髓吸收致急性中毒死亡1例

叶光华，范琰琰，胡海燕，喻林升，马春玲

（1.温州医科大学司法鉴定中心，浙江温州 325035；2.河北医科大学法医学系，河北石家庄 063000；3.温州医科大学第二临床学院，浙江温州 325000）

砷、汞经骨髓吸收致急性中毒死亡1例

叶光华1，2，范琰琰1，胡海燕3，喻林升1，马春玲2

（1.温州医科大学司法鉴定中心，浙江温州 325035；2.河北医科大学法医学系，河北石家庄 063000；3.温州医科大学第二临床学院，浙江温州 325000）

法医病理学；砷中毒；汞中毒；骨髓

1 案例

1.1 简要案情

汪某，男，61岁，有多年右侧股骨上端慢性骨髓炎病史。某年8月19日，请当地一土郎中上门医治，土郎中把白降丹粉末（购自当地某药店）塞进汪某右侧大腿根部的5个窦道内。汪某迅速出现腹痛、上吐下泻等症状，第2天送医院抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

死后尸体冰冻保存13d进行尸体检验。

尸表检查：尸长164cm，体型偏瘦，发育正常，营养一般。尸斑呈淡红色，尸体未见明显腐败。皮肤黏膜、口唇黏膜、指（趾）甲床稍显苍白。角膜高度混浊，瞳孔未能窥见，睑、球结膜苍白，未见明显出血点。双侧腹股沟触及少许肿大淋巴结，以右侧为著。头、颈、躯干、会阴未见明显损伤。右膝关节呈陈旧性屈曲畸形，右腹股沟至右臀部皮肤约29cm×22cm区域内散在分布20余处窦道，其中8处窦道可见灰白色粉末状物，该处皮肤明显红肿、溃烂，分层切开患处检查，见皮肤、皮下组织、肌肉、骨膜等均发生坏死、化脓，并可见骨质坏死，多个窦道相通，形成瘘管，多数窦道盲端均深至股骨上段骨髓内，窦道内见灰白色粉末状物，部分已经进入骨髓腔内。

尸体解剖：全脑质量1256g，未见挫伤、出血、肿瘤等；心脏质量340 g，心外膜光滑，未见明显的出血点，心室壁、各瓣膜及传导系统未见异常；气管中段有一0.6cm×0.3cm出血斑，管腔通畅；双侧胸膜广泛性粘连，肺膜有较多黑色物质沉积，见少许散在出血点；胃内见褐色液体约100mL，无乙醇及大蒜味，胃黏膜光滑，胃底黏膜见散在出血点；其他器官未见异常。

组织病理学检查：窦道处表皮、皮下组织、肌肉及骨髓见大量的异物、坏死物质、脓细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和渗出液。窦道邻近组织见大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，部分肉芽组织及瘢痕组织形成。大脑蛛网膜下腔小灶性淋巴细胞浸润。心肌间质小灶性淋巴细胞浸润，灶性心肌纤维化。气管黏膜小片状出血，支气管黏膜慢性炎症改变，肺门矽结节形成。肝小叶结构可见，大部分肝细胞水样变性，部分肝细胞溶解坏死，部分肝细胞脂肪变性，肝窦淤血，肝间质尤其汇管区见较多淋巴细胞浸润。部分肾小球纤维化及玻璃样变，部分肾小管内见钙盐沉着，近曲小管上皮细胞广泛水样变性，甚至溶解坏死，胞浆内充满嗜酸性碎屑，部分远曲小管内见管型，肾间质水肿。肾上腺束状带细胞类脂质颗粒明显减少，甚至消失。胃底黏膜点状出血，胃肠平滑肌波浪状改变。胰腺弥漫性自溶。多器官呈淤血改变。

毒物检验：心血中砷（As）和汞（Hg）元素质量浓度分别为1.6、0.1μg/mL；窦道旁肌肉组织中As和Hg元素质量分数分别为2.8、107.8 mg/g；窦道内白降丹粉末As和Hg质量分数为1.2%和3.3%；胃内容物中未检出毒鼠强、氰化物、安定类、有机磷类等常见毒（药）物成分。

2 讨论

白降丹有去腐、拔毒、化淤之功效，用于治疗痈疽发背及一切疔毒疮疡，是临床上常用的外用药物，分为粉剂、液剂两种。粉剂是由汞（Hg）、雄黄（AsS）、朱砂（HgS）、食盐（NaCl）等原材料经混合、研磨、高温烧制而成。烧制过程中Hg元素与Cl元素产生化学反应，形成氯化高汞（HgCl2），俗称升汞，是白降丹的主要成分之一，可混杂有氯化亚汞、氧化汞，而雄黄（AsS）高温氧化后产生的三氧化二砷（As2O3）俗称砒霜，也是白降丹的主要成分之一[1]。因白降丹含有升汞、砒霜等剧毒物质，临床只限于外用，用量大时常易引起中毒反应，甚至死亡。升汞口服致死量0.1～0.3g，静脉注射致死量为此量的1/2，一般是由于误服引起中毒，也可以通过皮肤黏膜接触等胃肠道外途径进入人体引起中毒。黄光照等[2]报道2例静脉注射升汞引起急性中毒死亡的案例，沈同戊等[3]报道1例用升药（主要成分为升汞）外用治疗慢性骨髓炎引起中毒的案例。升汞能直接抑制心肌，大剂量使用可致严重循环衰竭和急性死亡；同时升汞也具有肾毒性，主要损害肾近曲小管上皮细胞，可引起中毒性肾病和尿毒症。急性升汞中毒主要表现为恶心、呕吐、腹痛、血尿，严重者甚至出现休克死亡，病程稍长者出现肾衰竭症状；尸体检验可见胃黏膜出血，肾肿大、皮质苍白、髓质充血呈暗红色；显微镜下肾小管上皮细胞可见变性坏死、钙盐沉着，各级小管管腔内可见管型，肾间质水肿。砒霜成人中毒量10～15mg，经口致死量100～300mg，个别敏感者甚至1mg即可中毒，20mg可致死[4]。砒霜主要经过消化道进入人体，也可以通过皮肤、伤口、阴道黏膜等途径进入人体，施必友[5]报道1例砒霜从皮肤吸收中毒死亡的案例。砒霜进入人体后会破坏某些细胞呼吸酶，使组织细胞缺氧而死亡，还能强烈刺激胃肠黏膜，使黏膜溃烂、出血，也可破坏血管，发生出血，破坏肝组织，严重者可因呼吸和循环衰竭而死亡。急性砒霜中毒有胃肠型、麻痹型等，最常见为胃肠型，表现为呕吐、腹泻伴有痉挛性疼痛，可于数小时或数天内死亡，胃肠型不但见于口服砷中毒案例，同样见于胃肠道外途径进入人体的案例，尸体检查仅见胃黏膜出血、糜烂，若病人生存数天后死亡，显微镜下可见心、肝、肾等实质器官细胞水样变性、脂肪变性，甚至坏死。

本案例汪某长期患慢性骨髓炎导致慢性贫血，因此其指（趾）甲床苍白，尸斑呈淡红色。汪某治疗过程中有5个窦道塞了白降丹粉末，但解剖时发现有8个窦道有药粉，因窦道深处已经相通。尸体检验未见致命机械性损伤、电流斑，颈部未见勒、扼痕等，可排除高低温、电流、机械性损伤及机械性窒息等所致的暴力死。汪某患有严重的慢性骨髓炎，大脑蛛网膜下腔及心肌间质小灶性淋巴细胞浸润应该为其全身反应的表现，其严重程度尚不足于致死，可以排除自然疾病直接致死。毒物检验在胃内容物中未检出毒鼠强、氰化物、安定类、有机磷类等常见毒（药）物成分，不支持上述毒物中毒致死。根据毒物检验结果汪某血液中As和Hg元素质量浓度分别为1.6μg/mL（正常人群0.02～0.07μg/mL[4]）、0.1μg/mL（正常人群0.02μg/mL[4]），As元素含量超过正常值200倍，Hg元素含量超过正常值50倍。汪某使用外用药白降丹（白降丹粉末As 和Hg元素质量分数为1.2%和3.3%）后，出现腹痛、上吐下泻的症状，解剖见窦道深至股骨上段骨髓内，窦道内灰白色粉末进入骨髓腔内，被骨髓吸收，肝、肾组织病理学检查发现部分肝细胞变性、坏死，间质淋巴细胞浸润，部分肾小管变性、坏死伴钙盐沉着，符合急性砷、汞中毒的病理改变。因此汪某为砷、汞经骨髓吸收所致急性中毒死亡。

[1]王兆基，关锡耀，徐树棋，等.毒性中药白降丹质量标准研究[J].中成药，2006，28（1）：31-33.

[2]黄光照，黎纯学，邓文才.升汞静脉注射引起急性中毒死亡二例报告[J].武汉医学院学报，1981，（2）：84-85，89.

[3]沈同戊，肖协五.升药（三仙丹）外用所引起之汞中毒[J].中医杂志，1964，（11）：33.

[4]刘良.法医毒理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2009：57-64.

[5]施必友.砒霜从皮肤吸收中毒死一例[J].法医学杂志，1993，9（4）：185.

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.018

1004-5619（2013）05-0383-02

叶光华（1972—），男，江西信丰人，硕士，讲师，主要从事法医学及病理学教学、科研、检案；E-mail：yeghua345@ 126.com

2012-05-16）