胫骨平台骨折术后患者辅助CPM治疗对膝关节功能的影响

李卫平，王江林，徐莉莉

（泸州医学院附属医院康复科，四川泸州646000）

胫骨平台骨折术后患者辅助CPM治疗对膝关节功能的影响

李卫平，王江林，徐莉莉

（泸州医学院附属医院康复科，四川泸州646000）

目的探讨辅助持续被动运动(Continuous passive motion，CPM)治疗对胫骨平台骨折术后患者的膝关节功能恢复的影响。方法胫骨平台骨折患者85例，在采用膝关节镜术后分为CPM+主动运动训练(CPM组)47例和主动运动训练(非CPM组)38例，比较两组患者在术后2、4、6、12周膝关节伸屈活动度和术后3个月、12个月膝关节功能的恢复情况。结果两组患者患膝屈曲角度比较，CPM组第2、4、6周均优于非CPM组(P＜0.05)，而第12周两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)；Rasmussen临床评分比较，术后3个月优良率CPM组优于非CPM组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术后12个月两组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论早期功能锻炼有助于患者术后膝关节功能的恢复，CPM训练有助于缩短其恢复时间，提高患者的生活质量。

CPM；胫骨平台骨折；膝关节；功能

胫骨平台骨折属膝部关节内骨折，膝关节疼痛、关节活动受限为伤后常见并发症。我院近年来收治85例胫骨平台骨折患者经膝关节镜治疗骨折后，分别采用辅助持续被动运动(Continuous passive motion，CPM)配合主动运动训练和仅采用主动运动训练治疗，探讨CPM治疗对胫骨平台骨折术后患者的膝关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年1月至2011年6月我院收治的胫骨平台骨折患者85例，经X线检查及CT或MRI扫描确诊，按Schatzker分类法[1]分为Ⅰ～Ⅳ型，排除既往有膝部外伤、手术史、膝骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风等患者。经膝关节镜手术治疗后，有47例患者进行CPM+主动运动训练(CPM组)，38例患者仅采用主动运动训练(非CPM组)。CPM组47例，其中男31例，女16例，年龄24～62岁，平均38.73岁；左膝26例，右膝21例；骨折Schatzker分型Ⅰ型4例，Ⅱ型23例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例；有合并伤者：半月板游离缘破裂7例，外侧半月板体部边缘撕裂4例，内侧半月板撕裂损伤3例，前交叉韧带部分断裂2例。非CPM组38例，其中男25例，女13例，年龄20～64岁，平均36.42岁；左膝20例，右膝18例；Schatzker分型Ⅰ型3例，Ⅱ型19例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例；有合并伤者：合并半月板游离缘破裂者5例，外侧半月板体部边缘撕裂者3例，内侧半月板撕裂损伤者1例，前交叉韧带挫伤者1例，内侧副韧带部分损伤者1例。两组患者在年龄、性别、骨折类型及手术方式比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术治疗膝关节内置入关节镜，探查胫骨平台骨折的移位、关节面塌陷程度以及半月板和韧带损伤等情况，选择手术方式。SchatzkerⅠ型骨折者在解剖复位后用可吸收钉固定即可；SchatzkerⅡ型骨折者将外侧骨块塌陷的关节面上移至原位后，用颗粒人工骨垫平、夯实骨缺损处，解剖复位旋入可吸收钉；SchatzkerⅢ型骨折者在塌陷平台下3～4 cm处采用钝头锥锥入骨皮质，顶起塌陷骨块，植骨、夯实，用可吸收钉旋入植骨隧道以支撑固定；SchatzkerⅣ型骨折者在平台骨折线下方2 cm的皮质处开窗，塌陷的关节面撬拨复位，骨缺损区植骨，可吸收钉固定。合并伤者处理：外侧半月板游离边缘撕裂者在镜下行部分或次全切除；外侧半月板体部边缘撕裂者于镜下缝合；内侧半月板撕裂损伤者行半月板修整成形术；前交叉韧带部分断裂或挫伤者、内侧副韧带部分损伤者均不需处理。

1.3 康复治疗

1.3.1 两组患者均进行患肢主动运动训练①踝关节活动：从术后第1天开始，患者在卧位或坐位状态做踝关节的主动屈伸、旋转运动，以维持现有正常活动范围，防止因疼痛制动致踝关节活动受限，30～60次/d；②股四头肌等长收缩练习：术后第1天开始，在伸膝位绷紧股四头肌持续5 s后放松1次，30次/d，渐增为150次/d，分3次完成，防止肌肉萎缩，改善患肢的血液循环；③直腿抬高训练：术后第2天开始，起初在协助下完成患肢伸膝位抬高10°的练习，逐渐过渡为主动练习，渐提高高度至45°(不超过45°)，停留2～5 s后缓慢放下，5～10 min/次，2～3次/d；④膝关节活动练习：从术后4 d开始在床边做屈膝、伸膝训练，30次/d，逐渐增至120次/d，分3次完成，对不能忍受疼痛者利用小腿的自然下垂做膝关节弯曲训练；⑤于术后7～10 d疼痛缓解后增加患膝关节活动度和下肢肌力训练，术后4周开始扶拐下床，部分负重行走，于8～12周根据X线复查情况决定是否完全负重行走。

1.3.2 CPM训练CPM组于术后第2天开始行患膝关节CPM治疗：患者平卧或半卧位，患肢固定于CPM机，在患者疼痛基本能承受的状态下进行膝关节屈伸练习，第1～3天初始角度为0°～30°，逐渐增加活动度(以患者最大耐受为限)，第4～8天0°～60°，第9～12天0°～80°，第13～14天达90°；运动频率从2 min/周期开始，逐渐加速为1 min/周期；运动时间为30 min/次，2次/d，持续15 d，继续患肢主动运动训练。

1.4 疗效评价标准两组患者于术后第2、4、6、12周对患膝关节的伸直角度和屈曲角度进行评定；并对术后3个月、12个月的患者随访，采用Rasmussen临床评分标准[2]从疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度以及关节稳定性等5方面对患肢膝关节功能进行综合评分，总分30分，分为4个等级，见表1。

表1 膝关节功能评分表

1.5 统计学方法采用SPSS16.0软件进行分析比较。两组计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节活动度评定在术后第2、4、6、12周对两组患者的患膝活动度进行评定，其伸直角度比较差异无统计学意义，膝关节屈曲角度比较CPM组于第2、4、6周均优于非CPM组(P＜0.05)，而第12周两者差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2和表3。

2.2 膝关节功能评定术后3个月、12个月Rasmussen临床评分比较，按功能等级的优良率统计，术后3个月优良率CPM组为38.00%，非CPM组为26.32%，χ2值为6.53，P＜0.05，组间比较差异有统计学意义；术后12个月优良率CPM组为80.85%，非手术组为78.95%，χ2值为0.048，P＞0.05，组间比较差异无统计学意义，见表4。

表2 两组患者术后伸膝活动度比较

表2 两组患者术后伸膝活动度比较

注：CPM组与非CPM组比较，aP＞0.05。

CPM组非CPM组t值47 38 -1.76±3.10a-2.04±3.82 -0.373 0.27±2.86a0.39±2.33 0.209 1.76±4.18a1.99±3.72 0.264 2.11±3.54a2.57±3.04 0.634

表3 两组患者术后屈膝活动度比较（°）

表3 两组患者术后屈膝活动度比较（°）

注：CPM组与非CPM组比较，aP＜0.05，CPM组与非CPM组比较，bP＞0.05。

CPM组非CPM组t值47 38 79.41±10.01a41.39±9.37 7.890 95.77±16.30a70.55±18.53 6.671 103.41±17.86a87.36±14.98 4.427 116.67±9.58b112.72±8.96 1.540

表4 两组患者膝关节功能评定（例）

3 讨论

由于胫骨平台的关节软骨下皮质骨薄弱，当受到暴力作用时，胫骨平台易与股骨髁撞击而发生胫骨平台的骨折。治疗的首要目标是恢复平整的关节面，重建胫股关节面的对应关系，恢复关节的稳定性。SchatzkerⅠ～Ⅳ型者由于骨折损伤范围局限，适合采用膝关节镜进行治疗[3]。膝关节镜治疗是一种微创手术，它在治疗中有以下优势：能提供良好的关节内视野以显露骨折的形态，利于复位；切口小，可避免膝关节周围组织的广泛剥离，避免因膝周封闭环境破坏而引发的关节不稳，减少感染概率；发现并处理半月板、交叉韧带的损伤，冲洗和清理关节内积血及碎骨块，避免血肿机化形成纤维粘连；由于手术创伤小，能早期功能锻炼[4]。本研究中患者经膝关节镜治疗后骨折复位良好，半月板、交叉韧带的损伤得到及时处理，术后没有出现感染，并于术后第1天就开展患肢的踝关节活动及股四头肌等长收缩练习，改善了下肢的血液循环，并维持活动范围及肌力，对促进膝关节功能的整体恢复起着重要作用。

目前国内外学者已大多认同，早期功能锻炼有助于患者术后膝功能的恢复[5-6]，除了改善患肢血液循环、消除肿胀外，还有助于促进平台关节面的重塑和骨折的愈合，维持并增加膝关节活动度和患肢肌力，从而减少膝关节功能的丧失，促进患肢的整体功能恢复。膝关节的主要运动是屈伸活动，而在屈膝活动中，当膝屈曲度≥60°才能较正常的行走；膝屈曲度≥105°可以完成坐座椅、系鞋带等活动[7]，因此，及早改善膝关节活动度可以提高患者的生活质量。本研究CPM组的患者在术后2周膝关节屈曲角度即≥60°，于术后4周两组患者膝关节屈曲角度均≥60°，在第12周，两组患者膝关节屈曲角度均≥105°，显示早期功能锻炼对膝关节功能恢复的重要性。而CPM组的膝关节屈曲角度恢复明显优于非CPM组，这是由于膝关节镜手术后，患者往往会出现不同程度的膝周软组织肿胀、关节的顺应性下降、活动阻力增大，导致患者疼痛、精神不济，缺乏主动锻炼的积极性，即使参与锻炼也难以坚持完成。随着患肢肿胀减轻，疼痛缓解，患者接受主动训练且积极性渐渐提高，其锻炼效果逐渐体现。CPM训练为被动训练，较主动运动容易，痛苦小，早期即可减少关节腔积血和软组织的肿胀，增加关节的顺应性，降低关节活动阻力而增加关节活动度，使疼痛缓解，关节的活动度改善，增强了患者康复的信心，使患者的注意力更多、更早的转移到主动训练上[8]。

在术后3个月和12个月，对CPM组与非CPM组进行随访，根据Rasmussen临床评分比较，术后3个月CPM组膝关节功能仍优于非CPM组，而术后12个月两组患者膝关节功能评分比较差异无统计学意义。表明胫骨平台骨折膝关节镜术后辅以CPM训练能在早期显著提升膝关节的屈曲活动度，并有助于膝关节功能的及早恢复。虽然长期来看，主动运动锻炼也能最终促使膝关节的活动度的恢复和膝关节的功能的改善，但CPM训练有助于缩短其恢复时间，从而提高患者的生活质量。

我们认为，胫骨平台骨折术后CPM训练有助于及早促进膝关节屈曲活动度的恢复，改善患者膝关节功能，提高患者的生活质量。

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Effect of CPM training on knee joint function in patients with tibial plateau fracture after operation

LIWei-ping,WANG Jiang-lin,XU Li-li.Department of Rehabilitation Medicine,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the effect of continuous passive motion(CPM)training on knee joint function in patients with tibial plateau fracture after operation.MethodsEighty-five patients with tibial plateau fracture after operation were divided into two groups.The CPM group(n=47)was treated with CPM and active training,the non-CPM group

active training only.After 2,4,6,and 12 weeks,knee range of motion was compared between the two groups.After 3 and 12 months,knee joint function was compared.ResultsThe degree of knee flexion of CPM group were significantly better than non-CPM group 2,4 and 6 weeks after operation,(P＜0.05),which showed no statistically significant difference between the two groups 12 weeks after operation(P＞0.05).Three months after operation,the function recovery of CPM group were significantly better than non-CPM group(P＜0.05),but 12 months after operation,there were no significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionEarly stage active training can recover the function of knee.CPM training can shorten the recovery time and improve the life quality of the patients.

CPM;Tibial plateau fracture;Knee joint;Function

R687

A

1003—6350（2013）06—0812—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0347

2012-10-20)

李卫平。E-mail：lwp19700830@126.com