外固定支架结合有限内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折26例疗效分析

操儒道，郑军，马维初，辛宗山

（钟祥市人民医院骨一科，湖北钟祥431900）

外固定支架结合有限内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折26例疗效分析

操儒道，郑军，马维初，辛宗山

（钟祥市人民医院骨一科，湖北钟祥431900）

目的观察严重粉碎性Pilon骨折患者采用有限内固定结合外固定支架治疗的临床效果。方法选取我科收治的Ruedi-Allgower分型均为Ⅲ型的52例严重粉碎性Pilon骨折患者，并按入院顺序随机分为两组，26例患者采用外固定支架结合有限内固定治疗作为观察组，26例患者采用单纯内固定治疗作为对照组，随访患者2年，采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统对本组患者进行疗效评价，并观察两组患者随访期间并发症发生率。结果随访期间观察组无一例发生骨髓炎、钢板及螺钉松动或断裂等并发症，17例优、5例良、4例可，优良率为84.62%。对照组4例（15.38%）发生并发症，10例优、5例良、7例可、4例差，优良率为57.69%，观察组并发症发生率明显低于对照组，优良率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论采用外固定支架结合有限内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折操作安全，对组织损伤小，术后并发症少，利于骨折愈合及关节功能恢复，是治疗严重粉碎性Pilon骨折一种有效的方法。

外固定支架；有限内固定；粉碎性piIon骨折

Pilon骨折常由交通伤、高处坠落伤及贯通伤等高能量伤引起，是一种波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%[1]。此类骨折发生时创伤严重，而且常造成开放性粉碎性骨折，70%～85%的患者可合并腓骨骨折，而且易发生其他多种并发症，病残率高，给临床治疗带来较大困难[2]。目前，对于严重粉碎性Pilon骨折具有明显移位者多采用内固定、外固定和有限内固定结合治疗。我科近年来采用外固定支架结合有限内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折患者，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料我科2008年1月至2011年1月收治52例严重粉碎性Pilon骨折患者，其中男性38例，女性14例；年龄23～69岁，平均（38.9±10.8）岁；致伤原因：交通事故伤30例，高处坠落伤13例，重物砸伤9例。其中42例为开放性骨折，10例为闭合性骨折。骨折按Ruedi-Allgower分型均为Ⅲ型（累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折）。将52例患者按照入院顺序随机分为两组，26例患者采用外固定支架结合有限内固定治疗作为观察组，26例患者采用单纯内固定治疗作为对照组，两组患者资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 术前处理患者入院后均常规进行X线片、CT扫描及三维重建，对骨折情况、关节面损伤情况及骨折块位置等进行详细了解，判断有无神经及血管损伤，明确诊断并确定治疗方案。开放性骨折患者均在伤后6 h内清创，闭合性骨折均在伤后7～12 d内手术。

1.3 手术方法观察组患者采用全身麻醉，在外踝后外侧做一切口，将腓骨骨折端逐层切开暴露，并将其进行解剖复位，纠正骨折造成的胫骨短缩，以恢复其原长度。在腓骨远端采用解剖型钢板与螺钉联合固定，对于复位后有明显骨缺损者采用自体髂骨植骨[3]。在小腿前内侧做一切口，逐层切开充分暴露骨远端骨折端及关节面，将关节面复位，复位后骨折端明显缺损处采用自体髂骨植骨，在C型臂形机透视下，将外固定支架各孔的位置和方向进行调整，再采用两枚螺钉固定腓骨近端，在远端跟骨爵迹距骨上各打一孔并分别拧入螺钉，将外固定支架各孔拧紧[4]。对照组患者采用常规内固定治疗。

1.4 术后处理术后闭合性骨折患者常规应用抗生素3 d，开放性骨折患者应用抗生素7 d。将患肢抬高，采用甘露醇或七叶皂甙钠等药物进行消肿治疗。定期对伤口进行换药，以预防感染。指导患者在术后第2天进行患肢肌肉及足趾、髋膝关节功能锻炼，术后1周指导患者拄拐行走，患肢不负重下床活动，术后6周去掉外固定架，指导患者每日进行主动踝关节活动1次，每次持续30 min。术后3个月，根据患者拍片复查结果逐渐负重行走[5]。回访两组患者2年，观察比较两组患者并发症发生症。

1.5 疗效标准采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统对两组患者进行疗效评价并进行比较，疗效评定标准：优(＞92分)：患者正常活动，步态正常，踝关节无肿胀；良(87～92分)：患者活动度可达正常的3/4，踝关节无临床症状；可(65～86分)：活动度仅为正常的1/2，且活动时有疼痛感，需服药；差（＜65分）：跛行，踝关节明显肿胀，行走或静息痛[6]。

1.6 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析处理，数据以均数±标准差(x-±s)表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组26例患者均顺利完成手术，平均手术时间为（90.8±12.8）min。术后随访2年，1例开放性骨折患者发生局部皮肤感染，经对症处理后延迟愈合，随访期间无一例发生骨髓炎、钢板及螺钉松动或断裂等并发症，按Mazur等制定的标准进行疗效评定，17例优、5例良、4例可，优良率为84.62%[6]。两组患者疗效及随访期间并发症发生情况分别见表1和表2。

表1 两组患者疗效比较[例（%）]

表2 两组患者随访2年期间并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

严重粉碎性Pilon骨折常伴有软组织严重损伤，其治疗一直以来争议较多，临床上多种治疗方法均存在不同程度的缺陷，术后可发生感染、骨折移位、创伤性关节炎、骨折愈合延迟或不愈合等并发症[7]。目前，多数学者认为对于Pilon骨折治疗关键为选择合适固定方式及手术时机。国外有学者主张治疗严重粉碎性Pilon骨折应遵循以下原则：尽快恢复腓骨长度并做内固定；正确重建胫骨远端关节面；对干骺端骨缺损部位进行自体植骨[8]；术后早期尽早锻炼、晚期负重。但研究表明，这种原则仅适合低能量Pilon骨折，可达到治疗目的，而且可减少创伤性关节炎的发生，但由于严重粉碎性Pilon骨折患者软组织破坏严重，局部明显肿胀，血液循环较差，部分患者为开放性骨折，采用传统治疗原则治疗的话，可使骨折部位血运进一步破坏，不利于切口闭合，易引起皮肤坏死、感染甚至骨感染及骨折不愈合等并发症，有相关文献报道表明，并发症发生率为10%～35%[9]。

采用外固定支架进行骨折固定具有以下优点：闭合复位，减轻损伤；固定效果良好；利于调整支架，从而使骨折断端可以更好的对位和愈合[10]。但是外固定支架不能进行关节内骨折复位，对于伴有严重软组织损伤、关节面严重破坏、骨折移位明显及骨折断端嵌有较多软组织的严重粉碎性Pilon骨折患者，我们选择有限切开内固定联合外固定支架治疗，前者可恢复关节面的平整，植骨可使骨骼高度恢复，后者固定牢靠，两者联合治疗，术中较少分离软组织，骨折块剥离少，对局部组织损伤小、操作相对安全，可最大限度的减少术后并发症的发生，而且间接复位与骨折相对稳定固定，利于术后早期活动，从而使踝关节功能可得到更好的恢复。

对于严重粉碎性Pilon骨折的手术时机众多学者意见各异，国外有学者认为固定手术宜在患者骨折后36 h内完成，但易增加术后皮肤坏死及感染等并发症的发生。因此，目前多主张先给予跟骨骨牵引，待其肿胀消退后再视情况给予手术，根据临床实际情况，一般宜在骨折后2～3周内进行手术，对于局部软组织损伤并不严重的患者，宜在骨折后8 h内进行手术。本组研究中的26例患者，我们均遵循以上原则进行手术治疗，26例患者均顺利完成手术治疗，随访期间无一例发生相关并发症，优良率达84.62%，效果满意，与文献报道相似。而且从本组研究结果可以看出，观察组患者优良率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异均具有统计学意义。

综上所述，采用外固定支架结合有限内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折操作安全，对组织损伤小，术后并发症少，利于骨折愈合及关节功能恢复，是治疗严重粉碎性Pilon骨折一种有效的方法。

[1]王学砚,王书元.外固定支架结合有限内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折30例疗效分析[J].中国实用医药,2011,6(36):79-80.

[2]江萍,鲍自立,朱金华,等.有限内固定结合外固定支架及中药治疗复杂Pilon骨折18例[J].湖南中医杂志,2011,27(3):81-82.

[3]张惠煊,刘尚礼.延期复位固定治疗严重Pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(7):699-700.

[4]丁文兵,黄伟.有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折[J].重庆医学,2010,39(11):1407-1408.

[5]王佳斌,艾江平,占紫龙,等.两种不同术式治疗Pilon骨折的疗效比较分析[J].海南医学,2012,23(8):35-38.

[6]安明和.有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的疗效分析[J].吉林医学,2012,33(18):3812-3813.

[7]娄延举,姚一民,陈一平,等.有限内固定结合跨关节外固定架治疗Ⅲ型Pilon骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(4):364-367.

[8]郭甲瑞,钟俊,周建林,等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].海南医学,2011,22(6):72-74.

[9]程德根.植骨、解剖形钢板固定治疗胫骨Pilon骨折16例[J].海南医学,2010,21(6):31-32.

[10]曾宪铁,庞贵根,马宝通,等.重度开放性Pilon骨折的治疗[J].中华骨科杂志,2010,30(12):1192-1196.

Clinical efficacy of external fixator combined with limited internal fixation in the treatment of 26 cases o severely comminuted Pilon fracture

CAO Ru-dao,ZHENG Jun,MA Wei-chu,XIN Zong-shan.The First Department of Orthopedics,People's Hospital of Zhongxiang City,Zhongxiang 431900,Hubei,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of external fixator combined with limited internal fixation in the treatment of severely comminuted Pilon fracture.MethodsFifty-two patients of typeⅢseverely comminuted Pilon fracture were randomly divided into two groups according to the order of admission.Patients in the observation group (26 patients)applied external fixator combined with limited internal fixation,while those in the control group

limited internal fixation.The patients were followed up for 2 years.The clinical efficacy was evaluated using Mazur ankle grading system(symptoms and function),and the incidence of complications was observed during the follow-up.ResultsDuring the follow-up,the observation group had no case of osteomyelitis,plates and screws loosening or fracture complications.In the observation group,the clinical effect was excellent in 17 patients,good in 5 patients and fair in four patients,with the excellent and good rate of 84.62%.In the control group,complications occurred in 4 patients(15.39%),and the clinical efficacy was excellent in 10 patients,good in 5 patients,fair in 7 patients,and poor in 4 patients,with the excellent and good rate of 57.69%.The incidence of complications was significantly lower in the observation group than the control group,and the excellent and good rate was significantly higher in the observation group(P＜0.05).ConclusionIn the treatment of severely comminuted Pilon fracture,external fixator combined with limited internal fixation is quite effective and safe,with small tissue damage,fewer complications, which is conducive to fracture healing and recovery of joint function.

External fixator;Limited internal fixation;Comminuted Pilon fracture

R68

A

1003—6350（2013）06—0815—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0348

2012-10-30)

操儒道。E-mail：caorudaozx@163.com