城乡统筹基本医疗保障体系研究

常仁珂

（河南大学，河南 开封 475004）

一、城乡医疗保障体系的现状

我国城乡医疗保障体系由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助组成。当前，我国基本医疗保障体系存在着明显的城乡二元性，其二元性主要表现在制度模式、城乡医疗资源分配等方面。

（一）制度模式多元化、碎片化

我国的基本医疗保障制度是多头管理、多层次分类、分割封闭运行的。因为划分标准不同，基本医疗保障制度呈现出碎片化状态。包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险等。基本医疗保险的统筹层次不高、保障能力弱阻碍了劳动力地区之间的流动、身份的转变，也使社会保险基金抗风险能力减弱，不利于社会保险互助共济功能的实现。由于管理部门的不统一，出现了管理重复、错位的现象，造成了重复参保，违背了社会保障公平的原则，增加了政府管理的成本，降低了行政服务效率。因此，亟需建立城乡统筹的医疗保障体系，缩小城乡差距，实现社会公平，促进我国社会保障事业健康有序地发展。

（二）城乡医疗资源分配不均

城乡医疗资源的分配状况直接影响到城乡医疗保障的效果。我国卫生机构数目庞大，但是城乡之间差异明显，三甲以上的医院几乎都分布在城市中，农村只有卫生所、门诊等，许多疾病得不到救治。据卫生部的数据统计，截至2012年末全国医疗卫生机构床位572.5万张,其中医院416.1万张(占72.7%),基层医疗卫生机构132.4万张(占23.1%)。基层医疗卫生机构床位的限制也使农村群众的看病就医难更为突出。在2012年末卫生人员总数中，卫生技术人员667.9万人，乡村医生和卫生员109.4万人。如附表所示，城市和农村每千人口卫生技术人员数对比，虽然总体都在增长，但农村远远落后于城市。同时，按照市场和惯性，新增医疗资源仍会向大城市、大医院集中。

二、统筹城乡医疗保障体系的必要性和可行性

在我国，由于城乡二元经济结构体制的影响，城乡医疗资源配置差异较大，先进的医疗器械、人才储备都集中在城市，农村投入严重不足。医疗保障的城乡二元性，不但没能使医疗保障促进社会公平的作用发挥出来，某种程度上甚至拉大了城乡之间的收入差距，加剧了社会的不公平。城乡差距进一步扩大还会影响社会稳定。因此，消除制度差别，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作基本医疗保险的一体化建设，既是医疗保障发展的要求，也是社会稳定、经济增长的客观需要。

（一）统筹城乡医疗保障体系的必要性

从世界范围来看，在任何一个国家、地区内部，一种制度的实施是由同一个部门管理。在我国，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险归属于人力资源与社会保障部门，新型农村合作医疗归属于卫生部门。这种多头管理、分散实施就会导致医疗保险转移接续困难、部门之间出现利益分割、城乡医疗保障发展不均衡、矛盾日益突出，从而阻碍了我国社会保障事业的发展。同时，由于财政用于农村卫生事业支出的比重逐年减少，农民无法享有与城镇居民同等的医疗保障权利。城乡医疗保障二元制度设计上的差异增大了整个社会的贫富差距，潜伏着不稳定因素，不利于社会稳定的发展。因此，全面构建统筹城乡的医疗保障体系是必要且亟待解决的。

（二）统筹城乡医疗保障体系的可行性

由于我国城乡二元医疗保障制度弊端的凸显，全国已有部分地区开展了医疗保险城乡统筹。特别是天津、广东等地施行的模式值得借鉴。天津2009年将城镇居民医疗保险与“新农合”合并为城乡居民医疗保险，并与城镇职工医疗保险基金并网，由人力资源与社会保障局管理。而东莞采取的模式是将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项制度合一。制度的设计打破了户籍界限，实现了转移接续的无缝对接，这样就体现了社会保障的公平性，基金的互济能力增强。

殷俊、陈天红在2012年提到，随着城市化进程的加快，人口结构以及职业身份变化加快，社会基本医疗保险制度在城乡、职业和地区之间的制度整合政策衔接显得尤为迫切。同时，从取消户口限制，统一各级财政补助资金，提高医疗资源使用率和医疗保险待遇水平等方面给出了建议。翟绍果、仇雨临认为，随着新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险的补助标准、报销比例和封顶线等不断提高，三项制度的偿付水平、偿付范围逐步接近，为制度衔接打下了基础。

三、全面建立城乡统筹的基本医疗保障体系建议

（一）建立持续稳定的参保机制与基金筹集机制

构建统筹的基本医疗保险制度，首先要完善全民医保，按照社会保险法的规定，转变思路，扩大参保面。建立全民参保机制，使群众认识到主动参保是公民应当履行的社会管理义务，主动参保续保；经办机构要把扩面重点由追求数字转变为转换机制，讲求扩面的成本和效率,加大建立机制力度，通过支付制度改革，提高医疗服务“性价比”，减轻个人负担，增强参保的积极性和凝聚力。

建立城乡统筹的基本医疗保险制度，必须要建立合理稳定的基金筹集机制，明确参保人员医疗费用与总筹资的关系及经济社会发展走势，建立基金预算体系，包括收入预算中实行以支定收，通过精算确定费率，在征缴中一定要夯实费基，按照确定的费率确保征缴到位。

（二）财政倾斜，合理布局医疗机构

由于我国目前大部分农村医疗条件落后，医疗水平低下，即使农民参加医疗保险，仍然面临“看病难”的尴尬处境。因此，国家应对贫困地区适当地进行财政倾斜，加大中央对农村医疗机构的建设力度，进行专项拨款，建设现代化的医疗机构。同时，实施农村医生培养计划，财政出资培养具有专业技能强、水平素质高的医护人员，合理地布局医疗资源。城市医院与农村医院之间实施定点帮扶政策，主治医生交换轮流上岗，不断提升农村医疗机构的医疗水平，从而不断缩小城乡之间的差距。

（三）加快城镇医保与新农合的并轨

建立城乡统筹的基本医疗保障体系，最主要的就是要打破城乡差别，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，充分破解城镇居民医疗保险、“新农合”分离造成的服务不均衡、运行不顺畅、管理成本高等“顽症”。

1.由于我国各地区经济发展的不平衡，在城乡医疗保障实施方面，各地区也有明显的差异。因此，在医疗保障的统筹方面，可采取分步走的方法，有条件的地区应先将城镇居民医保与新农合两项制度并轨，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，从而逐步扩展开来，以点带面，逐步地实现城镇医保与新农合的并轨。并鼓励发展多层次的补充医疗保险。

2.在机构设置方面，将城镇居民医保和新型农村合作医保经办机构合并为城乡居民医保经办机构，并广泛推行社会保障卡，将城镇居民医疗保险网与新农合医疗保险网合并，实行现代化的网络管理。

（四）完善基金监管

基金的安全与否，直接关系到广大参保人员的切身利益。随着国家和社会的日益重视，医疗保险基金的监督制度建设日渐完善，收支规模迅速增长，运营管理逐步规范，基金安全程度逐步提高。但是，在基金的运营过程中，仍有个别的地方出现工作人员贪污、挤占和挪用社会保险基金的问题。建立城乡统筹的基本医疗保险制度必须要保证医疗保险基金的有效安全运营，因此，完善基金的监督管理任重道远。

1.制度建设层面：只有制定完善规范的制度，严格地按照制度执行，才能保证政策的顺利实施。因此，应按社会保险法及相关政策，统筹兼顾，严密合理地制定监管制度。

2.健全监督措施：对基金的监管主要对涉及基金的相关环节进行监控，保证各个环节监督到位、措施得力。（1）对社保经办过程全程监控。（2）对参保人就医行为实行全程监管，防范欺诈骗保。凡是与基金有联系的机构和人员，都要有相应的监管和处罚措施。

3.加强社会监督。在基金监管方面，社会监督也发挥着举足轻重的作用。群众的眼睛是雪亮的，鼓励人民群众、新闻媒体参与到基金监督中去，通过舆论的力量，扭转在基金运营过程中出现的违规操作、贪污、骗保现象。

附表 全国每千人口卫生技术人员数

[1]林森.城乡医疗保险制度整合的实践与思考[J].长春大学学报，2013，（1）.

[2]殷俊，陈天红.中国城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗衔接路径探讨——基于湖北省武汉市的实证分析[J].社会保障研究，2012，（3）.

[3]仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策[J].中国软科学，2011，（4）.

[4]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.

[5]李亚青，申曙光.我国三大医保制度整合的现实基础分析[J].中国医疗保险，2010，（1）.

[6]向春玲.建立城乡一体的医疗保障体系——重庆市城乡一体医疗保障制度建设调查[J].中共中央党校学报，2009，（2）.

[7]王东进.构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤[J].中国社会保障，2008，（8）.

[8]梁鸿，赵德余.中国贫困医疗救助模式的制度缺陷及其改进思路[J].中国卫生资源，2008，（11）.