剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠8例临床分析

黄业妮

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠是剖宫产的远期并发症，是一种特殊的异位妊娠，易造成误诊，易出现严重大出血，处理较为棘手。我院2005年1月至2012年6月收治剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠8例，经及时诊断和治疗，收到较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例，年龄23～36岁，平均29.5岁。8例患者均有剖宫产史，其中行剖宫产术1次者5例，2次者2例，3次者1例。剖宫产术后至瘢痕妊娠发生时间6个月～7年，平均 3年 1个月。8例患者停经史 40～60 d，平均42.5 d。

1.2 临床表现 8例中以停经后阴道流血就诊3例，以人工流产术和药物流产后阴道异常出血就诊5例。8例患者尿HCG均阳性，治疗前经行超声检查提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内，考虑剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例，3例早期被诊断为宫内早孕行人工流产，术中出现大量阴道出血而再次行复查超声检查，于剖宫产子宫瘢痕部发现孕囊样或混合回声样结构才得以确诊。

1.3 治疗方法 5例患者确诊后即予以药物保守治疗，用甲氨喋呤(MTX)50 mg/d肌内注射，4 d后复查HCG下降约40%，重复给药1次，然后每周检测HCG，总量不超过200 mg;同时予以米非司酮50 mg口服，2次/d，连续3 d。随访血HCG下降接近正常时在B超监测下行清宫术。对3例人工流产术中出现大量阴道出血患者则行剖腹检查术，予以局部病灶切除并子宫修补术。

2 结果

本组8例经应用甲氨喋呤联合米非酮治疗并配合清宫术，以及局部病灶切除并子宫修补术，全部治愈出院，未见严重并发症发生。出院后经检测血HCG2～3次未见异常。

3 讨论

剖宫产是解决难产的一种方式，近年来，随着剖宫产率的不断升高，剖宫产术子宫瘢痕部妊娠也不断增加，有报道［1］，约占异位妊娠的0.045%，在有剖宫产的异位妊娠中占6.1%。剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往子宫瘢痕上，其特点是孕囊或胚囊完全位于子宫肌层内，被瘢痕处纤维组织包绕，不与宫腔相通［2］。其原因可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起有关［3］，也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关［4］。而剖宫产因切口通常选择在子宫下段，从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部，成为日后异位妊娠和发生胎盘病理的危险因素。

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠临床表现缺乏特异性，在妊娠早期其症状与流产相似，常表现为停经后不规则阴道流血，大多表现为难免流产、不全流产或宫内早孕而误诊为“宫内早孕”给予人流、药流或清宫术［5］。本组8例以停经后阴道流血就诊3例，以人工流产术和药物流产后阴道异常出血就诊5例，治疗前确诊5例，误诊为宫内早孕行人工流产术3例。因此，在临床上对既往有剖宫史，出现停经后不规则阴道出血或行人工流产后出血，要高度怀疑子宫瘢痕部位妊娠，宜及时进行超声检查。本组8例中治疗前经超声检查，明确诊断5例，3例误诊。误诊的原因可能与本病临床少见，以及临床医师和超声检查医师对本病的认识不足有关。所以对初次超声检查未能确诊者，应及时复查，以明确诊断，若在子宫瘢痕部发现孕囊样或混合回声样结构即确立诊断，而对超声检查可疑剖宫产瘢痕部妊可应用宫腔镜或MRI检查诊断。总之，剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠的诊断，应满足以下条件［6］，即:①有子宫下段剖宫产史;②血HCG增高;③超声检查所见。

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠，一经确诊必须立即终止妊娠，目前常用药物治疗、子宫动脉栓塞、手术等治疗方法［7］。李明娥等［8］对12例确诊患者采用药物杀胚、子宫动脉栓塞、局部穿刺及病灶切除等治疗，结果全部治愈。李秀梅［9］报告10例患者，经行子宫动脉栓塞术加刮宫术、病灶部位切除并修补子宫、子宫切除等治疗，结果全部治愈，提出子宫动脉栓塞术加刮宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠是一种安全有效的治疗方法。但子宫动脉栓塞的缺点是设备价格昂贵、技术要求较高，基层医院难以普及。本组8例经确诊后即予以甲氨喋呤联合米非司酮治疗并配合清宫术，对阴道大量出血者果断采用剖腹探查术，予以局部病灶切除并子宫修补术，结果全部治愈出院，未见严重并发症发生。提示药物治疗配合清宫术是基层医院治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠行之有效的方法。

总之，剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠的危险性较大，及时诊断和治疗是关键。

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［5］黄艳芳，谭红，张峰莉，等.剖宫产术后早期子宫瘢痕部位妊娠11例临床分析.局解手术杂志，2010，19(1):20-21.

［6］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592-593.

［7］李明娥，马利国，邵茵，等.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠12例临床分析.山西医科大学学报，2010，41(1):79-80.

［8］李秀梅.剖宫产瘢痕部位妊娠10例临床分析.临床医学，2010，30(1):73-74.