ICU呼吸机相关性肺炎感染因素的分析及护理

王晓佩 刘琳琳 陈艳丽

呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU常见感染并发症，其患病率是普通病房的10～20倍。不仅使患者住院时间延长、费用增加，同时还可导致并发呼吸机依赖、败血症、多器官功能衰竭等。据相关文献查阅，VAP的发生率为18% ～60%，其病死率可达50%［1］。因此，有效地预防和降低VAP的发生，是提高抢救成功率、降低病死率和缩短机械通气时间的重要环节。我院开展心脏外科术后机械通气治疗，注重护理技巧，取得较满意的效果。经统计:2012年建立人工气道机械通气治疗患者182例，男108例，女74例，年龄层面1～70岁，带机时间4 h至一周以上，发生VAP 15例，经治疗及护理发生VAP几率大大降低。通过多年ICU监护工作的体会，现将VAP感染因素及护理总结报告如下。

1 发病机制

与大量吸入口咽分泌物或被污染的气溶胶有关。

2 临床常见危险因素

2.1 年龄因素:年龄较大且肺部功能差的人群肺部感染的发生率较高。

2.2 建立人工气道及机械通气:心脏术后呼吸功能的维护，改变了宿主的防御机制。使用呼吸机时间过长，一般使用呼吸机一周以上，均有不同程度的肺内感染，时间越长，感染程度越加重。

2.3 呼吸机雾化和湿化系统管理不当

2.4 昏迷患者、有意识障碍、吞咽反射及咳嗽反射减弱或消失，痰液不易咳出，呼吸道分泌物不能正常排出，可致肺部感染。

2.5 胃肠道定植菌逆行与吸入

2.6 多种广谱抗生素的应用:抗生素广泛不合理应用，抗生素的长期使用，造成菌群失调，造成耐药菌株增加致二重感染。

2.7 其他:医务人员在护理、操作、吸痰时未做到严格的消毒隔离措施，手上的细菌可以直接被带入患者气道内，种植于下呼吸道而引起肺内感染。

因此在护理上，使用呼吸机患者防止肺内感染尤为重要。

3 护理

3.1 加强人工气道的管理

3.1.1 正确有效的吸痰吸痰时应选择无菌、柔软、透明的吸痰管且吸痰管粗细以气管插管内径的1/2为宜。每次吸痰时间应＜15 s，吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管的长度再延长1～2 cm，这种吸痰深度对气管黏膜的损伤性较小且效果好［2］。

3.1.2 气道的湿化，传统的湿化方法有间断或定时气道湿化、超声雾化吸入等。对机械通气患者吸痰前用生理盐水进行气道内滴注可以有效减少VAP的发生率。相关研究显示，采用微量泵持续套管内注入兰苏等化痰药物湿化气道，使气管套管患者痰液稀释，防止痰痂形成，痰液易于咳出，减少吸痰总次数，减轻气道损伤，使肺部感染明显减少［3］。

3.1.3 呼吸机管道更换及冷凝水的管理每周更换呼吸机管理，如有污染及时更换。每日更换湿化器内的灭菌注射用水。集水瓶放在呼吸机管路的最低位，及时清空集水瓶，并尽量减少呼吸机管道的移动，以防止污染的水反流至患者肺部而造成感染。管道中的冷凝水应按感染性废物处理，杜绝随地乱倒的行为，以减少交叉感染。

3.2 呼吸系统预防减少或限制使用影响意识的药物(镇静剂、肌松剂)镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使得误吸易于发生，引起肺部感染。对使用中的呼吸机、呼吸管路、湿化器进行正确的消毒处理，用无菌技术行气管内吸引，限制插管留置时间，病情及时控制时，应有计划有步骤的逐渐撤机，及时拔管。

3.3 定时翻身、叩背、有利于分泌物的引流，保持呼吸道通畅。

3.4 消化系统的预防:鼻饲前应检查气囊气是否注满，胃管是否在胃内，确定后将床头抬高20°～30°，鼻饲速度要均匀缓慢，以免误吸、呕吐。加强口腔护理:严格的口腔护理防止下呼吸道感染。口腔护理前常规检查口腔情况，在气囊充气的情况下用生理棉球擦拭(有感染患者根据细菌培养结果选择相应的药液)2次/d，擦洗动作轻柔以免患者不适。气管插管12 h以上的患者3～4次/d口腔护理。定期更换牙垫及气管插管固定袋。

3.5 营养支持:营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性。

3.6 合理使用抗生素:根据细菌培养和药敏试验正确合理地使用抗生素是降低VAP发生率的重要措施之一。

3.7 减少误吸:避免给吞咽异常的患者经口喂食，患者体位取30°～45°半卧位可避免胃液反流，使口咽部细菌定植概率降低，减少误吸的发生，降低呼吸机相关肺炎的危险性。相关文献报道，机械通气患者9% ～70%可因体位不当等原因发生吸入性肺炎［4］。

3.8 严格执行各项操作技术的无菌性，特别是气管切开患者的呼吸道护理。严格执行监护室的消毒隔离措施。严格洗手、戴口罩和手套。吸痰前后、接触呼吸设备前后、与患者呼吸道分泌物接触前后要洗手。做好ICU的日常消毒工作，限制人员探视，防止交叉感染。定时通风换气。每月做空气培养及医务人员手、物体表面的细菌检测，对易感染者及特殊感染患者进行隔离，患者转出和死亡做好终末消毒。

总之，随着机械通气在临床的广泛应用，VAP的发生率日益增加，严格无菌操作、ICU严格的消毒隔离措施、加强呼吸机管道的管理等临床护理工作是预防和控制VAP的工作重点。

［1］黄淑环，梁卓林，陈捷，等.综合重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素调查分析.中国医师进修杂志，2009，32(22):31-33.

［2］庞爱华.人工气道吸痰导管插入深度的临床研究及护理研究，2004，18(2):351-352.

［3］温建清，周红烨，张玉萍，等.微泵持续湿化气道对气管切开患者的影响.中国实用护理杂志，2009，25(7):11-13.

［4］刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.北京:军事医学科学院出版社，2000:211.