高脂血症性胰腺炎的血液净化治疗进展

阮素莲

高脂血症性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎，有文献报道，高脂血症性胰腺炎的重症比例、器官衰竭的发生和复发率高于其他原因所导致的胰腺炎［1］。

1 病因及发病机制

HLP的发生与血清TG浓度显著升高密切相关。关于高TG血症导致胰腺炎的具体机制尚无定论，目前考虑与几个方面引起:①TG的分解产物胰脂酶作用于胰腺毛细血管，产生高浓度的游离脂肪酸，损伤腺泡细胞，导致胰腺炎症。②胰蛋白酶原激活加速，使腺泡细胞自身消化及胰腺炎的病理损害加重。③胰腺微循环障碍，导致胰腺组织缺血、坏死。④高血脂还可导致大量钙离子进入细胞，激活磷脂细胞系统，导致细胞膜和溶酶体膜破坏和酶大量释放，产生胰腺的自身消化和全身器官功能障碍。⑤胰腺周围大量沉积的脂肪为胰腺坏死提供了物质基础，更易发展为重型胰腺炎。故而发生胰腺炎时存在有胰腺坏死组及有全身炎性反应综合征(SIRS)，释放大量内毒素引起多器官功能损坏。

2 治疗

2.1 内科治疗 HLP诊断一旦明确，除立即给予重症监护、补充血容量、胃肠减压及应用解痉剂、制酸剂和抑制分泌药物，抗生素和全胃肠营养支持。而抗全身炎症反应综合征及迅速降低血脂、严格控制血糖是治疗的关键。应在急性反应期后尽早实施肠内营养，及时降低血脂水平能明显改善患者症状及预后。有报道表明胰岛素和肝素均能加强脂蛋白酶的活性，降低TG水平;但因肝素导致脂蛋白酶水平的升高，增加对肝脏的降解，消耗脂蛋白酶，使乳糜微粒累积，长期使用可使脂蛋白酶缺乏，故肝素的使用仍有争议［2］。

2.2 血液净化 血液净化主要是通过调控炎症反应及机体内环境改善体内内环境，阻断脏器功能进一步恶化及清除体内SIRS阻止病情进展。血液净化方式有:

2.2.1 血液滤过和血脂吸附 是通过调整酸碱平衡及稳定血流动力学方面较好，但对于吸附降低TG指标欠佳，联合血脂吸附，二者互相补充不足，可阻断全身炎性反应。

2.2.2 血浆置换 重症HTGP，通过血浆置换，清除TG和循环中活化的酵素及炎性因子，阻止HTGP的恶性循环，并能阻止胰腺的炎症和坏死。有精确的数据显示［3］，血浆置换可使胰腺炎的病情变得更复杂。但对合并有重并黄疸及肝功能损害者，可明显改善黄疸及转氨酶水平，从这一角度上考虑血浆置换效果较好。

2.3 连续性血液净化(CBP)CBP 治疗在清除危重症患者体内的溶质与水分时，具有等渗、缓慢以及连续的优点，使危重症患者体内的酸碱处于平衡的状态，对危重症患者心血管的稳定具有重要的意义，且使危重症患者体内的容量处于一个平衡的状态，促进危重症患者疾病的治疗;连续性血液净化治疗可以有效地改善危重症患者体内的免疫细胞功能。

2.2.4 连续性CBT+血液灌流 有人认为单纯的连续血液净化治疗不能有效清除TG及炎症因子，血液净化治疗对于中分子化合物，其分子量＞500Da，其代表物质有β2微球蛋白和瘦素等，仅能被腹膜透析或高通量透析器清除;而SIRS多数中大分子的物质，分子量＞12000Da，主要是通过膜的吸附作用清除炎症因子，但膜面积小，而树脂灌流对中大分子的清除较好，小分子的物质清除较低，针对各自的长短，提出连续性CBT+血液灌流可较好的清除包括SIRT在内的血液净化方式［4］。该种组合除了清除SIRT较彻底外，还可经吸附包括TG在内的血脂，在理论上较其他方式的血液净化方式更加有效。

2.3 外科干预 HTGP应以保守治疗为主，在出现以下合并症时可考虑外科干预:①经保守治疗，但脏器功能出现难以缓解的进行性损害或腹腔室隔综合征;②出现胰腺坏死、胰周脓肿、继发感染等并发症时。

3 小结

总之，HLP治疗不及时易出现严重并发症而加重病情。快速降低血脂有助于缓解病情，提高治疗效果。目前以树脂吸附最为有效。但出现严重并发症时，需要组合其他方式的血液净化才有效，组合的方式不同，费用不同，连续性血液净化对于血液动力学稳定方面较好，可有效清除SIRS引起的脏器功能损害能有效减轻HLP的病理损害，减轻患者的脏器功能损害，改善重要脏器的功能，防治MODS，延长患者生存时间、改善其预后。临床医生应根据患者的病情选择不同的血液净化方式。

［1］中华医学会消化病学分会胰腺病学组.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议.中华消化杂志，2009，29(6):75-78.

［2］于浩，邹忠东，王烈.高脂血症性胰腺炎的诊治进展.医学综述，2010，16(16).

［3］刘长文.连续性血液净化技术临床应用的困惑.现代实用医学，2009(02).

［4］黄乙江，连续性血液净化治疗进展.中外健康文摘，2012，9(15).