胃溃疡穿孔42例手术体会

叶秀存

（阳西县溪头镇卫生院 广东 阳西 529822）

急性穿孔是胃溃疡最常见的严重的并发症之一。急性溃疡穿孔病例70%有溃疡病史，15%可完全无溃疡病史，有15%病例在穿孔前数周可有短暂的上腹部不舒服。下面，笔者回顾性总结分析本院2005～20011年收治的42例胃溃疡穿孔患者的临床资料，探讨如何正确诊断以及选择合理治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组42例，男32例，女10例，年龄25～81岁，平均56.5岁；穿孔时间41～68h。全组病例既往均有不同程度的上腹隐痛、饥饿痛、饱胀、反酸等症状。伴贫血、便血14例。穿孔时均表现为突发性上腹剧烈疼痛，继发全腹疼痛，腹部透视38例发现膈下游离气体，4例腹腔穿刺抽出液混合混浊液体。术前22例胃镜检查提示胃窦部溃疡，6例胃体溃疡。38例诊断胃穿孔，4例术前考虑全腹膜炎。

1.2 术中所见及术后病理诊断：所有病例均为胃溃疡穿孔。穿孔部位在胃窦部26例，胃体12例，胃底4例。穿孔直径1.0～3.5cm。腹腔积脓性液体150～500mL，其中有胆汁性积液4例。

1.3 手术方式：20例单纯胃穿孔修补；4例胃大部切除；18例穿孔修补加胃空肠吻合。

2 结果

本组42例，治愈39例，死亡3例。其中3例因为穿孔时间长、年龄大、体质消瘦行单纯修补后分别于术后5、7、11d再次发生瘘，于术后25、36、97d死亡。4例胃大部切除；18例穿孔修补加胃空肠吻合，其中高龄、体质差、穿孔时间长者10例，术后恢复良好。穿孔边缘组织病检均无癌变者。

3 讨论

胃溃疡穿孔是胃溃疡严重并发症之一，在胃溃疡中发生率为1%～6%。胃溃疡穿孔后预后良好，术前详细询问病史、仔细查体、结合X片诊断并无困难，但是手术方式对预后非常重要。笔者经过对3例死亡者发生再次瘘分析后总结以下几点：年龄较大、体质较差、穿孔较大、穿孔时间较长、穿孔边缘水肿重、腹腔污染严重者，最佳手术方式为修补加胃空肠吻合。其理由是：（1）虽然术前检查肝功能、蛋白质水平尚可，可能是患者补液不足造成的假象，一旦液体补足后蛋白质可能就低。加上手术打击后患者体质消耗太快，可能造成修补穿孔不愈合。（2）胃窦部穿孔后周围水肿重，修补后可能引起局部胃组织缺血，可能造成修补穿孔不愈合。（3）年龄较大、体质较差者术后虽然胃管通畅，但是由于胃管安置时间长，对胃管刺激耐受性较差，反复性呕吐反射，增加胃内压力，可能造成缝合线割裂胃组织而致再次穿孔。（4）腹腔污染重者，术中虽然清洗彻底，但是术后腹腔仍然渗出较多，再次腹腔感染概率高，蛋白质丢失较多，也是造成修补口不愈合的原因。（5）术后胃管不畅、幽门反应性收缩、胃酸分泌较多都可能影响穿孔愈合延迟或再次穿孔。

因此对于胃溃疡穿孔者，如果6h内尽可能行胃大部切除；对于不能行胃大部切除术并且年龄较大、体质较差、穿孔较大、穿孔时间较长、穿孔边缘水肿重、腹腔污染严重者最好行穿孔修补加胃空肠吻合术。其理由是：胃空肠吻合后胃分泌物流入空肠，减少胃酸对穿孔处组织再次损伤，降低胃内压力，穿孔组织修复快，减少穿孔组织再次发生穿孔概率。如果单纯修补再次发生高位瘘，患者多数极度衰竭。周围组织水肿重，腹腔污染严重，给再次手术造成非常严重困难，再次手术再瘘率特别高。此外，无论采取那种手术方式，应该彻底清洗腹腔，置引流管，目的是观察吻合口是否再瘘，并减少腹腔渗出液在腹腔内感染机会。

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