糖尿病肾病饮食护理研究进展

贲曙萍，熊德华，秦婉玲

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病的主要原因。1型糖尿病中约有40%死于糖尿病肾病，是1型糖尿病病人的主要死亡原因；2型糖尿病病人中发病率约为20%，其严重性仅次于心脑血管病［1］。早期多无症状，血压可正常或偏高，其发生率随着糖尿病的病程延长而增高［2］。目前治疗糖尿病肾病尚无特效药物，主要采取严格合理的饮食控制、血糖控制、血压控制等措施。因此，良好的饮食治疗对控制病情进展、改善预后具有重要意义，现将近年来糖尿病肾病饮食进展做如下综述。

1 糖尿病肾病的临床分期

按照Morgenstern对糖尿病肾病的临床分期分为5期，Ⅰ期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征，尿微量白蛋白测定可阴性。Ⅱ期：无临床表现的肾损坏期，此期肾小球滤过率较高或正常，系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚，尿蛋白＜30mg／d。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，肾小球滤过率大致正常，主要是持续的尿微量白蛋白，尿蛋白30 mg／d～300mg／d。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，这期的特点是肾小球滤过率下降，持续蛋白尿，尿蛋白＜0．5g／d。Ⅴ期：肾衰竭期，肾小球滤过率严重减低出现大量蛋白尿［2］。

2 饮食治疗目的

饮食治疗是治疗糖尿病最基本的措施。进行饮食疗法需明确其治疗目的，通常包括6个方面：提供符合糖尿病病人生理需要的能量和营养；尽量达到并维持理想体重；纠正代谢紊乱，使血糖、血脂、血压尽可能达到正常水平；预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症；降低微血管及大血管并发症的危险性；提高糖尿病病人的生活质量［2］。

3 饮食治疗新进展

3．1 控制总热量 糖尿病肾病的饮食控制首先要做到总热量的控制，在糖尿病肾病早期，每日热量摄入计算与普通糖尿病病人相同。在低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要，因为热量不足将动用机体自身的蛋白质，使肌酐、尿素氮升高，加重病情，故补足热量极为重要［3］。每天摄入的能量根据病人体重、劳动强度等制定。轻体力劳动者每日125kJ／kg～146kJ／kg，重体力劳动者每日167kJ／kg。应注意这里的体重指理想体重，故对消瘦病人每日热量的供给相对较宽，而对肥胖病人则相对严格。具体实施：一般以山药、芋头等含淀粉高的食物代替主食；可适当多吃粉丝、粉皮等，也可用小麦淀粉蒸馒头、包子等，既可补充热量，又不含蛋白质，不会加重肾脏负担。

3．2 优质低蛋白 在多项有关糖尿病和微量白蛋白尿受试者的研究中，表明蛋白质摄入量减少至0．8g／（kg·d）～1．0 g／（kg·d），对尿白蛋白清除率和肾小球滤过率的下降可产生有利的影响［4－8］。在2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗指南中也指出对于糖尿病伴有早期慢性肾病的病人应将蛋白质摄入量减少到0．8g／（kg·d）～1．0g／（kg·d），晚期糖尿病伴慢性肾病病人蛋白质量减少到0．8g／（kg·d），可明显改善肾功能指标（尿蛋白排泄率，GFR）。在2010我国糖尿病指南中推荐从出现显性蛋白尿起即需适量限制饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量0．8g／（kg·d）。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量0．6g／（kg·d），并同时补充复方α－酮酸制剂0．12g／（kg·d），这样可有助于维持病人的营养状态［9］。高彦彬［10］通过研究提出，临床肾病期严格执行低蛋白饮食和并补充α－酮酸，若肾小球滤过率＜30mL／min者，还需进一步降低蛋白摄入量，尽量选择牛奶、鸡蛋、肉类等优质蛋白。韩家强［11］通过研究指出在尿毒症期，饮食治疗效果欠佳，需以鱼、禽肉白色肉类等代替猪、牛肉等红色肉类（每周进食鱼类500g～1 000 g）。并且还提出在此时饮料多选用茶和水，鼓励病人多饮茶。有研究表明，从茶中提取的多酚能抑制系膜增生，并明显延长肾小球硬化动物模型的肾存活时间［12］。李洪波等［13］提出，由于植物蛋白含有大量的嘌呤碱，过多摄入会加重肾脏负担，故应限制黄豆、绿豆、豆浆等高蛋白食品的食用，代之以鱼、虾、海参及瘦肉等，蛋白质量也应控制在0．6g／（kg·d）～0．8g／（kg·d），其中60%以上蛋白质需富含必需氨基酸。潘振宇［14］提出，在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量0．8g／（kg·d），对已有大量尿蛋白、水肿和肾功能不全的病人，蛋白以优质蛋白为主，其摄入量应为0．6g／（kg·d），必要时可适量给予氨基酸、血浆或全血，但不提倡过度严格控制蛋白质摄入，因存在营养不良的风险。

3．3 糖类 糖类应占总热量的50%～60%，主要是糖，来源于米、面等主食。徐斌斌等［15］通过研究指出在实行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时，为保证优质蛋白质的摄入量达到50%以上，最好采用麦淀粉代替主食。因麦淀粉含蛋白质量0．35%～0．60%，低于米（6．8%）和面（9．9%）的蛋白质含量。且由于应用麦淀粉而减少的蛋白质摄入量，可以用高生物价的蛋白质食品补充，从而提高了必需氨基酸的摄入。以期节省植物蛋白的摄入用于进食动物蛋白，减少非必需氨基酸，提高必需氨基酸的摄入，改善氮质潴留。但也指出须在麦淀粉制作上下功夫，改善口感，增加菜肴花色品种变换，提高病人食欲。麦淀粉可以做成蒸饺、面片、煎饼、面条、蛋糕等，也可增加藕粉、团粉、山药、粉丝、芋艿、红枣等来提供糖类，保证充足的热量。

3．4 脂肪 糖尿病肾病病人应限制脂肪的摄入量，各项研究均指向脂肪占总能量摄入量不超过30%［16，17］。研究表明，血脂异常会增加清蛋白的清除，与糖尿病肾病的进展加速相关［18］。我国糖尿病营养治疗指南指出应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%，当进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（＜7%），更有利于控制血胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）水平，并可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%～20%。同时要限制胆固醇摄入，每天不超过300mg的摄入量。具体措施：尽量选用豆油、葵花油、橄榄油等代替动物脂肪作为能量的来源，并将每日植物油摄入量控制在60g～70g以下［3］。每周可吃2次或3次鱼或富含ω－3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）。

3．5 钠的摄入 目前，WHO在正常人群推荐的食盐摄入量为＜6g／d，这个摄入量也是各种原因引起的慢性肾脏疾病病人重要的预防和治疗手段［19］。研究表明，糖尿病肾病病人，每日食盐的摄入量应在3g以下，同时酱油也应控制摄入，6mL酱油约等于1g盐的量，还应避免选用含食盐量高的食品，如浓肉汁、调味汁、方便面的汤料末及所有的腌制品、熏干制品、咸菜、酱菜等［20］。

3．6 钾盐摄入 糖尿病肾病病人由于肾脏对钾的排泄功能降低，所以应注重血钾水平，避免进食含钾高的食品。若出现高血钾时，每日应控制钾的摄入量低于1 500mg～2 000mg，一般像瓜果类蔬菜（南瓜、冬瓜、葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄等含钾量都比较低，可以食用。避免食用含钾高的食物如油菜、菠菜及浓缩果汁、肉汁及动物内脏（如脑、肝肾等），少吃南瓜子等干果［3］。

3．7 维生素及微量元素的摄入 糖尿病肾病病人应注意补充水溶性维生素，如维生素C、维生素B等，尤其是有周围神经病变者应多食富含B族维生素的食物［21］。Diaz等［22］观察1 216例糖尿病肾病成人病人，发现48．9%病人维生素D缺乏，36．6%病人维生素D储存不足，同时还认为在糖尿病肾病的不同时期干预均可能减缓疾病发展的作用。故应多摄入牛奶等含钙丰富的食物，以防肾脏损害时维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。低磷有助于延缓肾衰竭的进展，防止甲状旁腺功能亢进，饮食中应避免含磷较高的食物，如动物内脏、肉类、坚果等。2010年我国糖尿病营养指南指出，在慢性肾脏病（CKD）第5期的病人中普遍存在维生素D［25（OH）D］缺乏，而充足的钙化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制。

3．8 水的摄入 控制糖尿病肾病病人液体出入平衡在饮食护理中也很重要。由于在终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿或无尿，这时若过多地摄水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，故处于此期的病人饮水一般为每日入液量等于前1d的尿量加上500mL，但当病人合并发热、呕吐、腹泻时，就应再多补充液体。

3．9 膳食纤维 膳食纤维是一种不产热的多糖，按其理化性质可分为可溶性和非可溶性两类，饮食中增加膳食纤维成分可改善高血糖，减少胰岛素和口服降糖药的用量。研究显示，提高纤维摄入量对糖尿病病人是有利的，应鼓励他们至少摄入为普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量，即3．35g／kJ［23］。我国的营养学家建议为每日摄入30．2g膳食纤维。豆类、富含纤维的谷物类、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。

3．10 抗性淀粉 含抗性淀粉（被物理性封闭在完整细胞结构内的淀粉、淀粉颗粒、老化直链淀粉、来自经植物育种改良的植物以提高直链淀粉含量）的食物或高直链淀粉食物（如特别配方的玉米淀粉）可改变餐后血糖反应，防止低血糖，降低高血糖。不过，目前在糖尿病病人中开展的长期研究，尚未证明使用抗性淀粉的益处。豆类是抗性淀粉的重要来源，豆类淀粉的35%是不能消化吸收的。且目前我国食物成分表中尚未列出食物中抗性淀粉含量。

3．11 甜味剂 我国糖尿病营养指南中指出糖尿病病人适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。美国糖尿病诊疗指南中推荐糖醇与非营养性甜味剂的摄入量应在美国食品药物监督管理局（FDA）推荐的每日摄入量范围内。研究显示，与蔗糖或葡萄糖相比，糖醇引起的餐后血糖反应更低，同时可利用的能量也更低［24］。糖醇内的平均能量约为8．368kJ（为蔗糖能量的一半）。计算含糖醇食物的糖类含量，应从总的糖类克数中减去糖醇的克数。且使用糖醇作为甜味剂可降低发生龋病的危险度。在糖尿病肾病治疗中，饮食治疗是非常重要的一部分。糖尿病肾病病人要根据自身的情况，最好在注册营养师的指导下，合理分配饮食，制订合理的饮食治疗方案，控制血糖及血压，改善脂代谢紊乱，从而提高治疗效果，进而提高生活质量。

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