全喉切除术后人工气道的全程护理管理1）

喉癌占头颈肿瘤的第二位，约占全身肿瘤的2%，近年来，发病率呈明显增长趋势，治疗手段目前仍以手术切除配合放化疗为主[1]。根据病变范围手术方式主要分为部分喉切除和全喉切除。全喉切除术后病人呼吸模式发生改变，气管切开是维持通气的重要通道，病人需要长期带管生存，这成为影响其康复和生存质量的重要因素。全程护理管理不是停留在某一阶段，也不局限于某个医疗单元，而是发生在持续医疗的全过程，致力于不断满足病人的需求[2]。因此，我科对2010年1月—2011年12月住院的喉癌行全喉切除术病人实施了从术后到康复的全面、全程气道护理管理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2011年12月在我科诊断为喉癌且行全喉切除术的病人33例，男32例，女1例；年龄34岁～82岁（61.61岁±12.06岁）。文化程度：小学及以下9例，占27.27% ；中 学19例 ，占57.58% ；专 科 及 以 上5例 ，占15.15% 。婚 姻 状 况 ：已 婚29例 ，占87.88% ；未 婚2例 ，占6.06%；离异2例，占6.06%。费用类别；医疗保险15例，占45.45%；公费2例，占6.06%；自费16例，占48.48%。病人均自愿配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立人工气道管理小组 我院护士实施能级进阶模式[3]，根据护士的专业素养、临床工作能力、业务技术水平和教学科研能力将护士分为4个等级（N1～N4），由N3级及以上护士4人为人工气道管理小组成员，护士长担任小组组长。

1.2.2 培训 小组成员负责制订培训计划，培训内容包括理论和操作两方面，请主任医师讲解理论部分，包括呼吸道的解剖和生理知识以及喉部疾病相关知识，操作培训包括吸痰、湿化等气道护理操作、脱管和痰堵的紧急处理等。根据护士能级不同，制定个性化的培训方案，经考核通过后才能够担任人工气道病人的责任护士。另外，组员中有1位是医院危重症护理委员会成员，将接受到的关于气道护理的知识及时传达到科里，以达到标准和质量的统一。

1.2.3 护理

1.2.3.1 人工气道护理管理 人工气道管理小组制定了图片式气道吸痰、湿化、内套管清洗消毒、意外拔管和紧急痰堵的处理流程，方便护士随时查看。还制定了一系列气道护理的质量标准，每位全喉切除术后病人都有1名指定的人工气道管理小组成员全面、全程负责其护理质量，督导护士各项护理措施的规范执行。①保持气道通畅：术后病人头颈部要保持功能位并制动，防止过伸，待全身麻醉清醒后给予半卧位，半卧位有利于咳嗽和呼吸，促进分泌物从气管套管处排出或者吸出，可减少反流。术后有效的吸痰是维持呼吸道通畅的重要手段，有文献报道，按需吸痰比传统的定时吸痰更有效[4]。按需吸痰是指当听到明显的痰鸣音、看到导管口有分泌物、发现病人呼吸减弱或出现呼吸困难等情况时及时吸痰。据我科人工气道管理小组临床观察，按需吸痰和定时吸痰相结合，才更有效。特别是对老年或肺部有慢性疾病史的病人，肺功能较差，排痰能力减弱，需要适当的定时深部吸痰以刺激咳嗽排痰。深部吸痰时应先关闭负压，快速轻柔地将吸痰管插入至有阻力时（深度相当于气管隆嵴部位）向后回缩1cm～2cm再开放负压，边旋转边缓慢退出，忌上下抽吸，每次吸痰时间＜15s[4]。有研究提出，自上而下吸引可以避免将气道外口污染的痰液带入气道深部造成污染或将气道口的痰痂带入气道内[5]。遵循先吸口鼻—更换吸痰管后再吸气管插管的原则，避免因重力作用使局部压力突然降低，口鼻分泌物流入套管内造成重复抽吸，易损伤气管黏膜[6]。同时帮助病人翻身、叩背，指导病人做深呼吸，练习有效咳嗽，鼓励其自行咳出痰液。②气道湿化管理：全喉切除术后通过人工气道呼吸，空气绕过了具有加温、加湿作用的鼻、咽、喉部位而直接进入气道，易形成痰栓阻塞气道；肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，可引起或加重炎症、缺氧[7]。因此，术后充分有效的气道湿化极其重要。我科采取的是基础湿化配合药物湿化的方法。基础湿化包括空气湿化、湿纱布覆盖套管口和使用人工鼻的方法，药物湿化的给药方式采取不影响病人下床活动的间断滴注法和套管口雾化吸入法。空气湿化方法有开窗通风、湿式拖地，近几年来，我科人工气道管理小组经过不断探究发现，床下放半盆水，将毛巾一头放入水中，一头放在盆边上或使用空气加湿器都有很好的湿化空气效果。气管内滴药选在呼吸终末或嘱病人暂停呼吸时滴药，速度不宜过快，沿套管壁缓慢滴入[8]。雾化吸入湿化气道虽然更符合生理，但目前临床上没有很适用的工具，我科利用口含式雾化吸入器和20mL注射器改良制作了一种雾化吸入装置，避免了药液外渗污染伤口敷料，提高了病人的舒适度[9]。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。所以，人工气道病人补液量一定要充足。③气管套管护理：术后气管套管一定要妥善固定，防止脱出和移位。套管的固定松紧要适宜，以伸进一手指为宜。套管系带应随颈部伤口肿胀消退及时调整。翻身时头、颈、胸保持同一直线，以避免套管活动造成刺激引发剧烈咳嗽或套管脱出发生呼吸困难。金属气管套管的内套管应4h～6h清洗消毒1次，分泌物多或黏稠时应增加清洗消毒次数。内套管清洗消毒方法是先用3%过氧化氢溶液浸泡5min，使痰痂凝固，再用毛刷将套管内壁痰液及痰痂刷洗干净，之后用3%过氧化氢溶液浸泡消毒5min，使用前用生理盐水冲洗干净[10]。每次清洗消毒时间不宜超过0.5h。硅胶气管套管因无内套管，无法清洗，在置管期间护理上要加强湿化和吸痰，确保通畅，如发现有不畅的现象要及时汇报医生，给予更换套管等方法处理。加强气管切口处的护理，密切观察有无皮下气肿、血肿，切口周围皮肤有无红肿、湿疹等情况，敷料每日更换1次。④气道护理质量评估：气道护理质量评估应包括病人的主观感觉和客观指标，主观感觉指气道自觉症状，气道护理质量高，病人呼吸通畅、排痰容易、无任何不适；气道护理质量差，病人呼吸费力、排痰困难、气道有阻塞感。客观指标包括吸痰次数、痰液黏稠度和量、湿化液的选择、内套管清洗的难易程度、并发症的发生情况等。我们根据气道护理质量评估指标分别制定了评价标准，并自制了人工气道护理记录单[9]，记录气道护理措施和效果。小组成员每日查看病人，询问病人主观感觉，评估人工气道病人的护理质量，并与管床医生共同讨论，制定或调整气道管理方案。

1.2.3.2 预防及控制感染 定时开窗通风，保持室内空气新鲜，每天清洁地面2次、紫外线空气消毒2次，严格执行探视制度，限制人员流动，降低感染机会。严格执行无菌操作，吸痰时戴无菌手套，使用一次性吸痰管。吸痰用无菌生理盐水应分别注明口鼻、气管用。操作前后按六步洗手法洗手或用含70%乙醇的快速消毒剂揉搓双手，防止交叉感染。保持口腔清洁，使用漱口水进行口腔护理，防止口腔内分泌物进入下呼吸道引起肺部感染。鼻饲时应抬高床头15°～20°，每次鼻饲量不超过200 mL，间隔时间不少于2h。鼻饲后15min～30min避免吸痰刺激，防止胃内容物反流。本组病人有1例因为切除的病变范围大、黏膜缺乏支撑组织发生咽瘘，加强治疗和护理后康复。我科为了更好地规范操作，防止术后并发症的发生，鼻饲量和间隔时间由医护共同协商制定和调整，以医嘱形式体现后护士再执行。

1.2.3.3 安全管理 人工气道护理是一个治疗和护理相结合的过程，而非简单的操作，需要医护紧密配合。人工气道护理操作要加强安全防范，操作时用具的选择应确保病人安全，防止异物坠落气管。我科规定，在套管口上方操作的用具直径必须大于套管口直径。

1.2.3.4 健康教育 出院前指导病人及家属学会人工气道的护理方法，掌握内套管的清洗、消毒和安装；告知湿化液的配制、滴入方法及量；学会更换造瘘口敷料及套管口湿化纱布。指导病人多饮水，加强营养，适当活动，保持愉快的心情。家中可配备空调和加湿器来保证所需的温湿度，应避免淋浴和游泳，以防误吸。注意保暖，预防上呼吸道感染，保持大便通畅。造瘘口处可用纱布缝制成门帘式围布遮盖，起到保湿并防止异物进入气管的作用。指导病人定期复查，发现异常随时就诊。鼓励病人进行语言康复锻炼，提高生活质量。

1.2.4 追踪 有研究表明，出院后的持续护理干预可以显著提高慢性病病人的自理能力和自我效能，从而提高生活质量[11]。全喉切除术后病人都有1位固定的小组成员负责，按其职责进行全程、全面的气道管理，并进行出院后气道护理质量的管理。制订出院后病人回访计划，并采取上门访视、电话随访及QQ群联络等方式回访，刚出院时，1个月回访1次，以后根据情况逐渐延长。回访内容：①出院后康复及继续治疗情况；②生活习惯是否有利于疾病的康复；③居住环境温湿度是否适宜；④了解人工气道自我护理情况。尽量采取让病人演示的方式，及时补充和纠正不足之处。回访时应仔细全面评估病人，发现问题及时纠正，激励和增强病人有效的自我护理[12]。回访时护士发现有1例病人套管口有污染，询问得知内套管只清洗过数次，检查发现内套管和外套管已完全粘连在一起，无法取出，立即去医院更换了套管，并再次向其讲解清洗消毒的方法和重要性。经过回访指导，病人自我护理能力大大提高，33例病人中，无一例发生气道痰堵、感染等气道并发症。全喉切除术后语言康复的主要方法大致分为电子喉、食管发音及发音重建手术[13]。应根据病人具体情况选择不同的语言康复方法，并给予心理支持，鼓励坚持训练，从而提高病人的生存质量。

2 结果

33例病人术后发生咽瘘1例，加强治疗和护理后康复。有12例病人学会了食管发音，14例病人学会了使用电子喉发音。

3 体会

人工气道护理是喉切除术后一项重要的护理内容，加强气道湿化和吸痰、保持气道通畅、防止气道阻塞是气道护理的重点。我科护理组组织资深护士成立专科护理小组，制定职责和内容，通过按需和定时相结合的有效吸痰，积极的辅助排痰，配合药物气道湿化，同时加强造瘘口的护理，保持口咽部清洁，严格无菌操作等系统化的质控措施，确保了护理质量，降低了并发症发生率。全喉切除病人失去了发音功能，针对此现状，我科由住院期间负责的气道护理小组组员采取上门访视、电话随访及QQ群联络等方式对病人进行追踪护理管理，提供院外的护理支持，有效地提高了病人的自我护理能力和康复信心。鉴于目前我国社区护理机构发展尚不完善，而这些工作完全放在三级医院人力和物力成本过高，特别是外地病人，上门回访极不方便。所以，今后将借鉴糖尿病病人的社区护理形式和经验[14]，采取专科护士指导社区护士，社区护士配合专科护士的方式将是我们继续探索的方向。

实践证明，人工气道的全程管理方式优化了护理流程，确保了护理质量，真正为全喉切除病人提供了全面、全程、优质的护理服务，帮助病人达到康复的最高层次——社会康复。

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