俯卧位通气在心脏外科术后顽固性低氧血症病人中的应用

祁世曼

由于心脏病病人病情危重，手术时间较长，采用低温、体外循环辅助，所以术后出现低氧血症的几率较高。低氧血症诊断标准：动脉血氧分压（PaO2）低于［102－（0.33×年龄）］mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）者确诊为低氧血症。PaO2在50mmHg～80 mmHg为轻度，30mmHg～50mmHg为中度，＜30mmHg为重度［1］。动脉血氧饱和度（SaO2）≤92%持续20s以上者为低氧血症，90%～92%为轻度，85%～89%为中度，＜85%为重度［2］。病人出现低氧血症如果不及时纠正，病情将进一步发展，甚至危及生命。本研究对16例心脏术后发生顽固性低氧血症的病人给予俯卧位通气治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例病人中，男13例，女3例，年龄42岁～67岁。瓣膜置换术后3例，搭桥术后10例，主动脉夹层动脉瘤3例。手术均采用正中切口，在全身麻醉体外循环低温下行心脏直视手术。经口气管插管，用德国Drager Evita xL呼吸机辅助呼吸，床边行飞利浦心电监护仪监测心电、血氧饱和度和有创血压。

1.2 方法 对16例出现顽固性低氧血症者给予俯卧位通气治疗，2h更换体位1次，每天俯卧位3次，每次俯卧位时间持续2h。

2 结果

16例病人经俯卧位通气治疗后症状明显改善，均成功拔出气管插管，无一例出现并发症，并顺利转出重症监护病房（ICU）。

3 护理

3.1 体位护理 首先对病人进行全面的评估，心脏手术病人往往不宜采用面朝下姿势，如较高的颅内压、血流动力学不稳定或者易发急性出血、曾经接受过骨科手术或者存在一定程度的脊柱损伤、病人近期接受过腹部手术，等等［3］。遵医嘱给予充分镇静后，由5名护士配合呼吸机治疗师进行体位的转变。一名护士站在床头以保护头颈部以及固定气管插管、颈外深静脉导管；呼吸机治疗师将气管插管与呼吸机脱开，用呼吸皮囊接氧气10 L/min给氧；另4名护士分别站病人两侧，先使病人转为侧卧位，再转为俯卧位，双臂与身体平行，头略偏向呼吸机一侧，面部垫马蹄形软枕，期间要密切观察病人的病情变化。

3.2 管道护理 ICU病人带有各种管道，如气管插管、胸腔引流管、深静脉置管、桡动脉测压管、胃管、尿管等。在翻身时，应将所有的管道都放置在床的一侧；夹闭胸腔引流管、导尿管等以防反流；暂停肠内营养至少半小时，并抽出胃液，夹闭胃管；保证桡动脉测压管在位通畅，以便及时观察血压的动态变化，当收缩压（SBP）＜90mmHg或者平均动脉压（MAP）＜60mmHg或降低＞20mmHg，此时应停止俯卧位通气；翻身前应将气管插管气囊拧紧，气囊内保证5mL～7mL空气，使气囊压保持在25 cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），由专人固定好气管插管，翻身前后测量气管插管的长度，防止打折、脱出；防止深静脉置管打折、脱出，保证各种药物的持续、有效泵入。

3.3 呼吸道护理 俯卧位时由于重力的作用，可以帮助病人引流出肺部的分泌物，促进病人痰液的分泌，因此保持病人呼吸道通畅尤为重要。专人监护，翻身后，随时用负压吸引出病人引流出的痰液。我院采用了气道护理三步骤，即呼吸机雾化吸入—肺部体疗—吸痰，雾化吸入20min。雾化液配制：生理盐水5 mL＋氨溴索30mg＋异丙托溴铵2mL。肺部体疗：用G5排痰仪，频率30Hz～45Hz，左右肺各3min。吸痰：翻身前吸尽口鼻腔以及气道内的痰液。严格无菌操作，吸痰时动作应轻、快、稳、准，根据气管导管的内径选择吸痰管，其外径不超过气管内径的1/2，以1/3为宜。若吸痰管过粗，产生吸引负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭，若过细，吸痰不畅，痰液不易吸出［4］。吸痰前后给予3min纯氧吸入，每次吸痰时间不超过15 s，动作轻柔，吸痰时必须有医生在床旁监护，吸痰间隙由呼吸机治疗师给予膨肺治疗，严格无菌操作，记录痰液的量、颜色和性质。

3.4 并发症的预防 俯卧位通气并发症多，护理风险大，最常见的并发症是面部水肿；老年人还容易造成胸部及肩部皮肤的压迫性损伤坏死；如果胳膊摆放位置不当会引起外周神经损伤；如果对眼的压迫时间较长会导致失明；俯卧位时口鼻的引流物会增多，这些分泌物会堆积在眼周围，增加眼部感染的危险性［5］。病人面部垫马蹄形软枕，将头部抬高15°～30°，让眼部不受压，避免面部水肿；肩胸部、髋部、膝盖及脚踝处垫软枕，防止局部皮肤损伤坏死；俯卧位时，将病人四肢置于功能位，并每小时给予15min的功能锻炼，防止神经损伤及肢体失用综合征发生；安排专人护理，及时清除口鼻腔内的分泌物，加强眼部护理，用湿棉签清除眼部的污垢后涂抹红霉素眼膏，防止眼部感染。

3.5 心理护理 对于病人来说，ICU为陌生的环境，监护室各种仪器多，对手术的担心，气管插管造成的沟通障碍，加上俯卧位通气方式和平时仰卧位通气有着较大的差异，病人容易产生恐惧心理。这时心理护理尤为重要，我们要及时与病人及家属进行沟通、解释，告知俯卧位通气对疾病治疗的重要性、病人配合治疗的要点，增加病人与其家属之间的交流时间，减少病人的恐惧。这样有利于帮助病人形成良好的心理认知，提高他们的耐受性，增强他们的遵医意识，积极地配合治疗。

4 讨论

俯卧位机械通气是指在实施机械通气时把病人置于俯卧式体位。这种体位可以增加功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比、减少纵隔和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应性从而改善氧合［6］。由于心脏手术对心脏牵拉或外科性损伤，术中心肌水肿，加上低温体外循环辅助时间长，病人术前心功能较差，易导致术后血流动力学不稳定，出现心律失常。进行俯卧位通气时，护士应严密观察病情变化，出现异常情况应立即停止，备好各种抢救药品和物品。术后低氧血症的发生不仅延长病人呼吸机使用时间，还会引起并加重肺部感染以及其他术后并发症，延长病人住院时间，增加医疗费用，增加护士的工作量。所以，应该防患于未然，术后有针对性地进行病情观察和护理，做到早预防、早发现、早处理，尽量减少术后低氧血症的发生，使病人顺利度过手术危险期。

［1］又宁.机械通气与临床［M］.第2版.北京：科学出版社，1998：18－22.

［2］Moser G，Koppensteiner R，Eckersberger F，etal.Postoperative complication rate of thoracotomy in patients with normal and abnormal pulmonary function［J］.Wien Klin Wochenschr，1993，105（3）：71－75.

［3］席修明.急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气［J］.中华医学杂志，2001，81（18）：1141－1142.

［4］夏俊.肺复张治疗在心脏外科术后低氧血症病人中的应用及护理［J］.中国实用护理杂志，2008，24（2）：33－34.

［5］马雪，刘永刚，杨名钫.俯卧位通气技术在ICU应用的护理［J］.医学信息，2011（6）：2721－2722.

［6］黄志俭，陈荣昌.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的临床应用及进展［J］.国际呼吸杂志，2006，26（6）：452－453.