乳腺癌术后患侧上肢康复治疗的研究进展1）

吴友凤，罗 凤

乳腺癌是威胁人类健康和生命的主要恶性肿瘤之一，已成为女性发病率最高的恶性肿瘤。目前外科手术是治疗乳腺癌的主要方法，其中乳腺癌改良根治术是临床常用的手术方式。由于手术切除了胸部皮肤、筋膜和乳腺组织，并进行了腋窝淋巴结清扫，致使患侧肩关节活动明显受限；随时间推移，肩关节挛缩导致“冰冻肩”，即大部分病人在术后出现肩部僵硬、肌肉萎缩、上肢功能障碍，这将极大地影响到病人的肢体功能，进而影响到病人的日常生活、工作和社会活动。乳腺癌术后化疗，可诱发不同程度的肺实质损伤，使病人呼吸肌的舒张能力、肺的弹性及扩张能力相应减弱，从而降低肺的通气和换气功能；而且乳腺癌的化疗及内分泌治疗还可引起卵巢衰竭，导致雌激素水平降低，进而引起骨重建减少，出现骨骼细化和骨质疏松；为减少和避免术后残疾，乳腺癌术后加强肩关节及患侧上肢的康复治疗非常重要［1］。现就康复治疗过程的研究现状进行综述，并提出建议。

1 乳腺癌术后康复治疗过程的研究现状

1.1 康复治疗开始时机的选择 如果乳腺癌术后不及时进行患肢功能锻炼，由于瘢痕组织收缩，将影响肩关节的活动；在瘢痕组织处于较稳定状态后，即使加强锻炼其效果也不理想。所以医护人员应该鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。一般情况下病人在手术麻醉清醒后即开始患侧上肢简单的功能锻炼，如抬高患肢、指腕关节全方位活动等。梁志翔等［2］研究提出，乳腺癌病人于术后12h、24h、72h3个时限开始进行患肢康复锻炼，结果显示术后12h开始患肢康复锻炼组与其他两组比较，患肢功能康复及伤口Ⅰ期愈合较好、并发症发生率较低、平均住院天数缩短。综合临床实践，术后早期功能康复锻炼非常重要，但是应该遵循一定的原则：应以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，按期循序渐进，防止操之过急；卧床期以促进患肢血液循环为主；离床期以肩关节锻炼，促进三角肌、斜方肌、背阔肌尽快恢复功能，同时减少腋下切口处瘢痕组织的形成，防止强行牵拉造成血管、神经、肌腱损伤；出院时指导病人自觉坚持，防止中断锻炼［3，4］。

1.2 康复治疗的方式 传统的康复治疗方式，比如指、腕、肘、肩关节全方位活动，爬墙运动等，形式单一，运动量小，不能适应该期患侧上肢功能的康复。目前，学者们普遍强调综合的、个体化的、集体的康复治疗方式。系统化运动锻炼不仅可以在一定程度上促进乳腺癌术后病人各种功能的恢复，而且通过集体的、个性化的系统锻炼更能促进护患及病人与病人间的相互交流，有利于维护病人身心健康，增强坚持康复锻炼的信心，帮助病人适应手术后新的生活方式，实现生命价值和社会价值［5］。何敬和等［5］针对乳腺癌术后约1年的病人设计了一套以有氧健身操和太极拳相结合的系统化运动方案，并观察病人训练后的躯体变化及生存质量。张瑜等［6］设计并绘制了一套乳腺癌术后康复锻炼图谱用于术后康复护理指导，调查结果显示：实验组康复锻炼依从性及自理程度显著高于对照组；患肢抬高距离、后伸及外旋差值显著大于对照组。胡雁等［7］将乳腺癌病人术后的康复治疗模式总结为两大类：①针对患侧上肢功能恢复的渐进式功能运动和肢体物理治疗；②针对全身体能恢复的全身有氧运动及渐进式上肢负重力量训练。手术后3个月内的康复治疗以肢体功能康复为主，3个月后的康复治疗强调全身有氧运动和上肢力量训练。乳腺癌术后患侧上肢康复锻炼是一个长期艰苦的工作，早期康复锻炼主要是促进患侧上肢恢复到最佳状态的一个阶段，大部分锻炼须病人出院后坚持进行，才能达到身心的整体康复。

1.3 康复治疗的评定指标 康复评定贯穿在整个康复治疗的过程中，在术后不同时期对康复治疗效果进行评定是非常重要的。最常用的评定指标是患侧上肢抬高、后伸、外旋的测量。抬高：病人靠墙站立，患侧上肢抬高上举，中指指尖所达到的最高点。后伸：病人面墙站立，患侧上肢后伸，将测角器活铰放在肩峰，一臂贴住中线，另一臂循上臂纵轴，测量角度。外旋：病人直立，颈部不要倾斜，患侧手放于枕后，逐渐触摸对侧耳，测量器活铰放在肱骨头，一臂与脊柱平行，另一臂循上臂纵轴，测得角度［8］。何敬和等［5］采用患肢肌肉力量及形体变化、最大摄氧量、肺活量、骨密度、生活质量作为康复治疗的评定指标。Kaltsatou等［9］采用血压、心率、生理功能（6min步行测试）、握力、臂围、心理状态作为患侧上肢康复的评价指标。Johnsson等［10］采用生活满意度和心理健康作为评价指标。Hayes等［11］采用生活质量、生理、心理及行为作为评价指标。胡雁等［7］对国内外文献进行Meta分析，提出主要的评定指标：①肩关节活动度（ROM），包括肩关节的外展、前屈、内收、内旋和外旋的角度；②肌力，通过握力器测试；③心肺功能和身体耐力，可通过12min行走试验测试；④患肢手臂水肿，上臂臂围测量或上肢肿胀测量（容积法）；⑤症状自评，包括疲乏、负性情绪等；⑥生活质量，包括健康相关生活质量（HRQL）和乳腺癌病人生活质量评价。这套评定指标较全面合理地评价了乳腺癌术后患侧上肢功能康复及全身心的康复。

1.4 康复治疗效果的评定时间 学者们主要选择术后2周［12］、1个月［13，14］、2个月、6个月［15，16］、1年这几个时间点进 行康复治疗效果的评定，即在同一个时间点比较实验组与对照组康复评定指标的差异性，主要是比较不同康复治疗方式的效果。大量研究结果显示，术后6个月为患侧上肢功能康复的关键时期，此期内开展规律而充分的康复治疗，可以防止长时间的关节制动而造成的关节内粘连，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，扩大上肢活动范围，进而促进上肢功能康复［17］，所以大多数学者强调在术后6个月内进行康复效果的评定。而胡雁等［7］提出康复治疗要持续3个月至2年，并且肢体和全身的康复训练都应在医务人员的指导下进行，同时应加强随访，循序渐进，逐步调整运动量，这表明康复效果的评定时间应该延至术后2年左右。

2 构建乳腺癌术后不同时期患侧上肢康复评定标准的重要性

从以上康复治疗效果的评定时间来看，学者们只是单纯比较在某个时间点某种康复治疗方式更有效果，对于患侧上肢功能能否康复到术前水平，在术后不同时期患侧上肢应该康复到某种程度或者某个标准，没有相关报道。

在临床工作中，由于术后化疗放疗副反应、病人文化程度、经济条件、医护人员的指导方法及健康教育的形式、医患沟通交流等方面的因素，使得患侧上肢康复锻炼落实情况并不乐观［18］。患侧上肢康复治疗是乳腺癌术后进行健康教育的重点，护士是健康教育的主要执行者。目前，国外已有乳腺康复的专科护士，主要负责乳腺癌病人术后康复指导［19］。但我国乳腺癌术后康复专科护士的培训及培养还未起步，要帮助病人实现躯体、心理和社会上的整体康复，还要从观念上转变，加大护士人力资源的配备，重视康复治疗的重要性。

基于以上的现状，构建“乳腺癌术后不同时期患侧上肢康复评定标准”是非常重要的。康复治疗的前提是康复功能评定，康复功能评定贯穿在整个康复治疗过程中［20］。乳腺癌病人术后患侧上肢康复功能评定是乳腺癌康复治疗的主要专业内容之一。在康复治疗过程中，需要重复多次对患肢的功能状况和潜在能力做出全面的评价，设计出正确的康复目标，制订出行之有效的康复计划，采用切实可行的康复手段，以达到预期的康复效果。而且，通过量化的评定不断地修订康复计划和评价康复疗效，为下一步的康复治疗提供依据。如何构建乳腺癌术后不同时期患侧上肢康复评定标准将是本课题组进一步的研究目标。

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