对肌萎缩侧索硬化吞咽障碍病人实施中医系统护理的效果评价1）

丁美祝，刘敏霞

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一种选择性累及上、下运动神经元的神经系统变性疾病。主要临床表现为肌肉萎缩、肌无力、吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍等，吞咽障碍常增加病人窒息、肺部感染、营养不良等并发症发生的危险，从而导致机械通气的使用提前，最终因呼吸肌麻痹或并发肺部感染死亡，平均生存期仅3年～5年［1］。中医学根据其肌无力、肌萎缩等表现将其归属于“瘘证”范畴，近年来不少学者对本病辨证施护，取得一定疗效［2］。在吞咽障碍的管理过程中，护士准确评估病人的吞咽功能，及早发现吞咽障碍并实施系统护理干预措施，对吞咽障碍病人的功能康复起着举足轻重的作用。本研究应用临床护理用吞咽功能评估工具（clinical nursing swallowing assessment tool，CNSAT）对 ALS病人进行评估，根据评估结果实施中医系统护理干预，以减少吞咽障碍并发症的发生，提高病人的生存质量。现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 因本病发病率较低，临床较少见，本研究共纳入30例，病程4个月～42个月（16.32个月±7.95个月），其中男20例，年龄54.8岁±6.9岁；女10例，年龄49.2岁±8.1岁。对符合ALS诊断标准的病人采用单组病例护理干预实施前后对照研究，病人意识清楚，均存在不同程度的肢体肌肉萎缩、肌无力表现，伴吞咽障碍症状，未合并严重心、肺、肝、肾、脑并发症。

1.2 评估工具 CNSAT是护士使用的简便的吞咽功能评估工具［3］，主要用于吞咽障碍的初步筛查，包括6个条目，每个条目均是与吞咽障碍密切相关的症状和体征，如口唇的运动、流涎、舌的运动、喉提升、咳嗽、饮水试验。每个条目根据症状严重程度分为A、B、C、D 4个等级，每个等级有相应得分，邻近两级之间得分相差2分。评估者根据病人的情况赋分，总分最低0分，最高36分，得分越高吞咽功能越差。在使用CNSAT之前需评估病人的意识状态是否清楚，检查中需要病人主动进行张口、闭口、伸舌、空吞咽、咳嗽、饮水试验等。

1.3 中医系统护理干预 ALS是神经系统疑难疾病，目前病因不明，一般临床治疗以支持疗法和对症治疗为主，此病往往继发呼吸衰竭等严重并发症。根据病人CNSAT评估结果进行辨证施护、功能锻炼、中医特色疗法，辅以情志护理，以缓解病人症状，减少并发症发生。

1.3.1 中医饮食辨证施护 饮食是人体生长发育必不可少的物质，是五脏六腑、四肢百骸得以濡养的源泉，也是人体气血津液的来源，注意饮食调护对疾病治疗有重要意义。饮食调护重在增加营养，增强体质，清淡且易于消化，避免油腻。根据中医辨证ALS分为湿热浸淫、脾气亏虚、肺脾两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚5个证型。①湿热浸淫：饮食以清热祛湿为主，可食用苡米粥、苦瓜等；②脾气亏虚：饮食以健脾益气为主，可食用山药粥、扁豆等；③肺脾两虚：饮食以补益脾肺，可食桂圆莲子汤、猪肺粥等；④肝肾阴虚：饮食宜滋补肝肾，可食乌骨鸡、芝麻、枸杞子粳米粥等；⑤脾肾阳虚：饮食宜温肾健脾，可食山药、枸杞子等。

1.3.2 个体进食功能训练 ①进食的体位：对卧床病人，帮助病人取仰卧位，躯干上抬，头前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，此体位食物不易从口中漏出，且有利于食物向舌部运送。采取健侧卧位，利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔，减少了食物在偏瘫侧的残留。对能坐病人，取坐位，头稍前倾，身体倾向健侧30°，利于食物从健侧咽部进入食管，进餐后应保持坐位15min，减少食物逆流和误吸。②食物的形态：对于症状轻者，指导病人将固状食物改为混合性（混合性是指将各种食物放进搅拌机打碎搅成匀浆）或添加增稠剂，增加黏稠度，然后教导病人进行唇形密封、舌头和下巴收拢练习（吞咽时向前伸缩颈部以保护呼吸道）［4］。③加强进食过程监护：进食要遵循少量多餐、细嚼慢咽的原则，每口进食量不宜过多，速度不宜过快，每次进食后叮嘱病人反复吞咽数次，以便食物全部咽下。如在进食过程中病人出现剧烈呛咳、呼吸加速，立即予侧卧位、叩背，观察病人症状，严重者予吸氧、吸痰。④根据病人的吞咽困难程度，为其选择最适合的进食方式，在病人尚不具备吞咽能力时应先选择鼻饲饮食，同时进行吞咽功能训练。

1.3.3 吞咽功能锻炼 针对与吞咽活动有关的肌群进行功能训练。①口唇肌的训练：做小口呼吸或吸管吸气运动；抗阻力下紧闭嘴唇；训练用吸管吹泡泡；用冰块刺激，按摩患侧口唇及颊部皮肤。②舌肌训练：舌头做水平后缩，侧方主动运动，用勺子或压舌板在各个方向上给予阻力，使之做抗阻运动，以强化肌肉力量。③软腭的训练：张口后用压舌板压舌头，用冰棉签刺激软腭、咽部引起吞咽，嘱病人发“啊”音，加强软腭抬高的能力。④咽喉肌的训练：用手指握喉结做上下活动，点头做吞咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发 “啊”音，有利于咽缩肌开放。⑤经皮电刺激：将电极置于颈部，每天电刺激1h。

1.3.4 中医特色疗法的护理 ①按摩护理：穴位治疗应以“治痿独取阳明”为原则，上肢无力取肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢无力取环跳、足三里，言语不清或吞咽无力取廉泉、内关、太冲。肺热者配尺泽、肺俞；湿热者配阴陵泉、商丘等。可与灸法同用，手法多用补法或平补平泻，尽量避免应用泻法等强刺激，以免诱发病情加重。②理疗：常用的有中低频电疗、肢体局部按摩、中药封包、中药熏蒸、局部穴位敷贴涌泉及劳宫穴。适量的物理疗法有助于促使病人肌力的恢复，防止肌肉进行性萎缩，减轻肌颤、疼痛、痛性痉挛等症状，消除活动后的肢体疲劳。物理疗法需注意强度均匀，避免过强刺激。③根据辨证分型指导病人内服中药汤剂的时间和温度。

1.3.5 中医情志护理 伴有吞咽困难的病人，由于本身有不同程度的肢体瘫痪或失语、语言不清、表达能力差等，易产生恐惧、自卑、紧张心理，对进食有顾虑［5］。“善医者先医其心”，因此，医护人员应及时了解其心理所需，定时评估其心理状况。通过情志护理，使病人树立战胜疾病的信心。对有焦虑、悲观情绪者采取音乐疗法，每天1次，每次30min左右。结合中医辨证分型，进行说理、开导、节制郁怒或疏泄法等调畅情绪，并鼓励其家属要安慰和关心病人，耐心开导和启发，使病人努力消除不良心理，积极配合治疗。

1.4 效果评价 实施中医系统护理措施前及实施3个月后，对其进行CNSAT量表评定，以了解其吞咽功能情况。

1.5 统计学方法 对数据采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，采用t检验比较干预前后ALS病人的吞咽功能。

2 结果

对ALS病人实施中医系统护理措施前CNSAT得分8.20分±7.53分，实施3个月后得分7.27分±6.94分，经t检验，差异有统计学意义（t＝4.06，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 CNSAT的使用 吞咽障碍评估工具主要有两种类型，一类是供康复人员使用的吞咽障碍评定工具，这类工具的目的是对吞咽障碍进行定性和定量的诊断，其评估内容繁多、评估技术复杂，适用于康复专业工作者；另一类是临床医生和护士使用的吞咽障碍初筛工具，目的是初步筛选出有吞咽障碍的病人，引起临床工作者对该部分病人吞咽问题的高度重视。临床护理人员在工作中需要面对的ALS并发症众多，吞咽障碍只是其中的一个。因此，临床护理人员需要简便、易行、容易掌握的吞咽障碍筛查工具。CNSAT主要用于吞咽障碍的初步筛查，床边评估是将有关吞咽障碍的各项内容计分量化，分辨出可能有吞咽障碍的病人。有研究显示，吞咽障碍评估本身就是一项重要的康复措施。评定的过程使病人意识到自己可能存在吞咽障碍，于是在进餐时变得小心谨慎，随时防止误吸的发生。因此，CNSAT不仅能够作为评估工具使用，也能成为重要的康复措施，达到提醒病人关注吞咽问题的目的。

3.2 实施中医系统护理干预，减少吞咽障碍的并发症 早在1998年Mizzen等就意识到了ALS病人经口进食的社会性，认为帮助病人经口进食，达到其营养需要不仅可以提高其生活质量，增加其社会性，还可以使病人回归家庭和社会。在Satoshikawai等对11名ALS病人早期吞咽困难病人的研究中提出了具体的饮食调配可以帮助其达到营养的需要。对合并吞咽困难者，要少食多餐，给予半流质饮食，既有利于吞咽和消化吸收，又避免流质饮食引起呛咳。对于有吞咽障碍的病人，如果病人选择胃造瘘管（PEG）作为进食通路，应在最大肺活量降至正常50%前实施。吞咽障碍可引起营养不良、脱水、心理障碍、吸入性肺炎、窒息等并发症，是导致病人生存质量下降、病死率升高的重要因素。本组ALS病人经中医系统护理干预，CNSAT得分比实施前下降。可见，开展吞咽功能评估和实施中医系统护理干预对正确指导治疗与康复非常重要。针对ALS病人吞咽功能制订出一套安全有效的系统中医护理干预方案，根据病机进行中医饮食辨证施护，进行个体进食功能训练和吞咽功能锻炼，实施中医特色疗法，辅以情志护理，可防止咽下肌群发生失用性萎缩，促进舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性，避免发生误吸肺炎、窒息、营养不良等并发症的发生，同时可以增强病人自我生存的能力，提高生活质量。

4 小结

应用CNSAT对ALS病人进行评估，根据评估结果实施中医系统护理干预，可减少吞咽障碍并发症的发生，提高病人的生存质量。

［1］Andersen PM，Borasiob GD，Dengler R，etal.EFNS task force on management of amyotrophic lateral sclerosis：Guidelines for diagnosing and clinical care of patients and relatives［J］.Eur J Neural，2005，12：921－938.

［2］吴继平.中医护理模式在痿证患者中应用的临床研究［J］.护理研究，2008，22（12A）：3147－3148.

［3］黄宝延，沈宁，李胜利，等.临床护理用吞咽功能评估工具的信效度研究［J］.中华护理杂志，2007，42（2）：127－130.

［4］郑民樱，成守珍.延续性护理在降低肌萎缩侧索硬化症患者出院后并发症中的作用［J］.现代临床护理，2009，8（9）：58－60.

［5］李勇，金丽华，杨美兰.脑卒中后吞咽困难的临床评价及康复治疗［J］.临床荟萃，2008，23（13）：973－974.