急性主动脉夹层动脉瘤破裂抢救的护理配合

刘元春，冯会云，李 红，李婷婷

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内膜及中层损伤后，血液经撕裂的内膜口进入主动脉壁中层，产生血管壁剥离，形成假性腔道。随血流冲击，血管壁剥离逐渐延伸呈瘤样扩张，侵及主动脉内环，导致瓣环变形扩张，形成主动脉瓣关闭不全［1］。依据其病变范围主动脉夹层动脉瘤可分为Ⅲ型，其中Ⅰ型因侵及主动脉升部、弓部、降部，需行主动脉根部替换＋主动脉弓置换＋降主动脉支架置入术。主动脉夹层动脉瘤可引起心包出血产生心包填塞，甚至大血管破裂导致病人突然死亡［2］。我院于2009年2月—2012年12月共完成1 148例主动脉根部替换＋主动脉弓置换＋降主动脉支架置入术，其中21例主动脉夹层动脉瘤破裂，发生率为1.83%，迅速实施救治，现将急救中的护理配合报告如下。

1 临床资料

21例病人中男15例，女6例；年龄（32.5±3.5）岁；手术前均由核磁共振检查示主动脉瓣关闭不全及重度狭窄，升主动脉及主动脉弓内径增宽。病人进入手术室后主诉不同程度胸痛，3例男病人因剧烈胸痛不能与医务人员交流，不能仰卧。4例在中心静脉穿刺过程中、5例在消毒和铺放手术单过程中、12例在正中开胸时，突然出现面色苍白，桡动脉、足背动脉血压及中心静脉压骤降，收缩压20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～25 mmHg、舒张压及心率无监测值、中心静脉压2cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa）～3cmH2O，瞳孔散大至7mm～8mm，对光反射消失，诊断为主动脉夹层动脉瘤破裂，经迅速加压输液、紧急开胸抢救17例病人脱离危险，4例病人生命体征无改善，确诊死亡。

2 护理

2.1 术前准备 手术在百级层流手术间进行，控制参观人员及无关工作人员出入，室温保持在22℃～25℃，湿度50%～60%，准备心脏手术器械、动脉阻断钳数把，聚酯线数根（3－0、4－0、5－0），加压输液装置、冰帽、除颤器、水温毯。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 建立静脉通道快速补液 主动脉夹层动脉瘤病人病情危重，多种诱因可导致心包填塞及大血管破裂，需及时补充晶体液、胶体液。术前建立2条静脉通道，均选择上肢浅静脉，用16G静脉留置针行静脉穿刺（肘正中静脉或贵要静脉）。麻醉后协助麻醉医生行颈外静脉穿刺，建立1条中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉）。深静脉通道用作测定中心静脉压动态变化，必要时可通过中心静脉通道补充血容量。在抢救过程中，1例病人外周浅静脉阻力增加不能输入液体，立即改用中心静脉通道输液，确保了抢救顺利进行，病人生命体征平稳后检查，因输液管路过长，绞入手术床侧面头架固定装置内，更换输液管路后静脉输液畅通。因此保持以上静脉的通畅对手术成功至关重要，必须在手术开始前建立完备，妥善固定，并注意保护，术中10min～15min观察1次，防止脱落。将软包装胶体液放入加压输液装置充气至300mmHg，快速输液，因输液速度极快，随时观察补液量，及时更换液体。17例病人在输入3000mL～4 000mL胶体液后血压上升至60mmHg，中心静脉压升至5 cmH2O，瞳孔等大、等圆，直径4mm～5mm，恢复对光反射。

2.2.2 降温护理 本组病例全部在深低温下施行手术，要求鼻咽温达到（18.69±1.58）℃，直肠温（22.09±3.18）℃，目的改善微循环及组织灌注不良，保护肾功能，增加脑血流量，保护中枢神经系统，减少手术并发症。病人主动脉夹层动脉瘤突发破裂，大量血液自破口处涌入胸腔，导致脑组织血流量锐减、灌注不良，立即将病人置于头低足高位，整体降温、佩戴冰帽，目的改善微循环及组织灌注不良，保护肾功能，增加脑血流量，保护中枢神经系统，减少手术并发症［3］。灌装冰帽时先称量1 500g冰块放入帽内，再灌注500mL冰水，放入冰块和冰水后充分摇匀，避免冰块尖端损伤头颈部皮肤，推出帽内气体，旋紧封盖倒置无漏液后备用。在病人双侧耳郭及枕部覆盖棉垫，然后配戴冰帽。在病人双侧颈动脉处放置化学冰袋，双侧耳郭及枕部覆盖棉垫，然后佩戴冰帽，避免皮肤菲薄及骨突处发生冻伤和压力伤。待复温时撤出冰帽和冰袋，观察局部皮肤。本组病人无冻伤。

2.2.3 复温护理 人工血管与自体血管吻合完成后开始复温，调节病人身下水温毯水温，水温不得超过38℃，保持水温－鼻咽温度差＜5℃，鼻咽－直肠温度差＜5℃［2］。本组病人的手术床均自下而上依次铺放水温毯、硅胶垫、手术单，避免水温毯直接接触病人造成热量分布不均匀烫伤皮肤，同时避免产生压力伤。术中采用深低温，复温时间相对延长，体外循环停机时鼻咽温≥37℃时，外周肢体温度还低于35℃，在水温毯复温的同时也会应用一些辅助复温措施，如电温毯、热水袋、加盖毛毯、提高室温、加热输入液体温度等全身及局部复温方法。使用电温毯时在病人膝下及双足部位加盖手术单然后铺放电温毯，通过专用管道与加热机相连，调节温度在38℃以下。观察下肢皮肤颜色、温度，注意肢端的保暖［3］。1例病人复温过程中下肢覆盖的手术单滑落导致电温毯与皮肤直接接触，发现后及时观察局部皮肤无烫伤，然后在下肢加盖手术单并束约束带，重新铺放电温毯，对复温无影响。局部用热水袋辅助复温时水温不超过38℃，热敷30min后暂停60min，更换部位间断热敷，避免局部皮肤长期接触热源引起组织损伤，一旦受热处皮肤变红、局部水肿出现水疱应高度怀疑与热源有关，立即去除热源对症处理［4］。

2.2.4 抢救时具备急诊观念 由于病人病情重、变化快，巡回护士迅速连接高频电刀、血液回输装置、电锯，与器械护士共同清点并记录手术器械及纱布等物品；及时供应台上瓣膜、血管、支架等物品；配制药物时重复口头医嘱并正确执行，严格三查七对制度，所用药品经两人核对后方可使用，保留药瓶，安瓿，以备查对。在输液、输血过程中，严格执行核对制度及无菌操作技术，保留贮血袋24h无不良反应后丢弃。

2.3 器械护士配合

2.3.1 术前物品放置和无菌操作 由于手术所用物品、器械种类、数量较普通心脏外科手术有所增加，摆放的方法也存在一些区别，术前准备心脏手术敷料包及补充敷料包各1个，铺设大、小两个无菌台，先将心脏手术敷料包放在大器械台上，打开最外两层（双层）包布即构成大无菌台，自左至右摆放心脏手术器械、各种角度阻断钳、缝线、缝针、纱布及盐水盆等使用频率高的物品；再将补充敷料包放在小器械台上，同上述方法铺设小无菌台，自下而上依次放置肝素盐水盆、体外循环插管和各种规格手术单。消毒后器械护士先与医生共同为病人前后两侧头颈处至足部纵向铺放厚度3层、规格60cm×2cm手术单各1块，而后传递给医生其他规格手术单铺放切口周围。此方法避免术中无菌单滑落增加感染机会，促进术中操作时无菌范围的整体性。手术开始后，将大无菌台推至手术台后部，与手术台成直角，推小无菌台至大台右侧，两台靠紧无缝隙，常用物品、器械放在大台，其他放在小台并用治疗单覆盖，这样既便于器械护士操作又能避免物品、器械长时间暴露于空气中，杜绝感染。

2.3.2 建立体外循环的配合 本组病人病情变化突然，情况危急，手术医生分为两组建立体外循环，器械护士同时配合两组医生游离腋动脉，开胸游离、显露升主动脉、上腔静脉，查找主动脉夹层破裂口，传递2针4－0聚丙烯缝合线夹带毡片缝合破裂口，关闭破口后使用单头针7×17无损线在腋动脉和上腔静脉缝荷包，留置腋动脉及腔静脉插管并用线绳固定，使用双头针5×14无损线在右上肺静脉缝荷包留置左心引流管，进行左心引流。

2.3.3 术中无菌物品管理 术中所用器械、缝针、敷料种类数目繁多且操作速度快，在为1例主动脉夹层动脉瘤突发破裂病人建立体外循环时丢失1枚无损线缝针，事后在盐水盆内找到。通过总结为了避免拖延抢救时间和物品遗失，术前将90cm×40cm治疗巾折3次成为30cm×20cm大小，反折部分向里用布巾钳固定在托盘外侧，制成回收袋，返回手术台物品均放在回收袋内，缝针放于磁垫上，将磁垫放置于托盘左上角，避免操作时带出缝针，等待置换瓣膜或吻合血管时统一清点。及时收回术野周围闲置不用器械，避免污染或滑落台下。

2.3.4 术中血液回收再利用 开胸后胸腔内迅速涌出大量积血，器械护士递给医生术中血液回收装置及治疗碗收集胸腔内血液、血块，查找主动脉夹层破裂口、建立体外循环时失血量多，大量破坏凝血因子，导致凝血时间延长、广泛渗血，使用纱布填塞按压出血部位，将用过的纱布集中放置在大盐水盆内，倒入1 000mL生理盐水加30mg肝素浸泡15min后洗涤，清洗纱布时注意动作轻柔避免破坏红细胞造成溶血，清洗纱布至浅红颜色、无血块附着时按压出残存肝素血，展开后弃入台下纱布储存盆内。

2.3.5 与术者默契配合，确保手术顺利进行 术中集中精力，快速、准确、主动地传递器械，对手术器械和纱布种类数目做到心中有数，根据手术情况准备好各种缝线及特殊器械。7例病人经抢救生命体征逐渐平稳，同常规手术降温后行主动脉瓣、主动脉根部及弓部置换，降主动脉支架植入术，复温后停止体外循环，鱼精蛋白中和肝素，止血关闭胸腔及股动脉切口。

2.3.6 提高医务人员自身防护意识 抢救过程中2名医生、2名护士被利器刺伤手部，迅速脱去手套自近心端向远心端挤出血液，在流动水下冲洗10min后用碘酒乙醇局部消毒，包扎伤口。术后在院感染办公室备案，在锐器刺伤当日留取血样，并接种免疫球蛋白，在职业暴露1个月、3个月、6个月后分别留取血样，同期接种乙型肝炎疫苗避免感染。日常强化抢救模拟培训演练，明确分工，严格管理急救物品，及时、主动、有效的护理配合是手术抢救成功的关键，因此建立高效便捷的护理配合流程，可为救治病人的生命赢得时机，也提高了手术室护理质量，更是提高了医院管理水平的一项重要举措［5］。

［1］杨贵云，郭丽娟，王瑞民，等.主动脉夹层动脉瘤病人Bentall、全主动脉弓置换术、象鼻术的护理配合［J］.吉林医学，2010，31（3）：406－407.

［2］陈彧，刘峰，江朝光，等.深低温体外循环温度管理［J］.中国体外循环杂志，2006，4（3）：156－159.

［3］杜桂芳，秦彦荣，刘淑媛.心脏术后病人应用主动脉内球囊反搏的并发症监测及护理［J］.护理学报，2010，17（2B）：33－34.

［4］邵丽，王慧琴，杨益，等.体外循环心脏手术中辅助复温致手掌烫伤1例［J］.中华护理杂志，2008，43（11）：998－999.

［5］何继英.护理配合流程在手术抢救心脏破裂病人中的应用［J］.护理与康复，2010，9（5）：447－448.